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基本公共卫生健康教育项目服务记录表8 开展个体化健康教育服务登记表 201 年度 单位： 服务地点： 服务项目： 接受服务人数： 日期：201 年 月份 登记号:201 年 号 开展个体化健康教育服务登记表 序号 日 期 服务地点 服务项目 服务对象基本情况 工作人员 （签名） 姓 名 住址 性别 年龄 联系电话 接受服务的态度 （好、一般、不好） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明:1、服务地点：指在哪类门诊或上门服务地点。服务项目：根据项目指定的病种。 2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。 3、本表后面附上工作时的相片。