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终末期心力衰竭外科治疗的进展与思考 心力衰竭是各种心血管病晚期的临床表现，发病率正随 着人口老龄化的发展而显著上升。流行病学资料显示，目前 全球心力衰竭患者已高达2250万人，且正以200万人的 速度逐年递增。普通人群中心力衰竭总患病率为2%?3%, 在70?80岁老年人群中则为10%?20%。尽管药物等内科 治疗心力衰竭的方法有了很大进展，但部分重症病例仍无法 改善，并于短期内死亡，称为终末期心力衰竭。我们回顾近 代对终末期心力衰竭的外科治疗与研究进展，并就其相关问 题进行探讨。心脏移植现状与问题1.同种心脏移植 心脏 移植术是20世纪人类最重要的医学成就之一，改变了终末 期心脏病的预后，至今仍是终末期心力衰竭首选的治疗手 段。2006年Taylor报道1982年至2004年间全世界注册 的心脏移植手术已达73000例。2010年报道全世界共有 225个中心注册，已收集心脏和心肺移植手术125000余 例。90%的心脏移植术后患者心功能可恢复到1级，60%? 70%能正常工作。1年、5年和10年生存率分别为97%、 75%和60%。心脏移植术后长期生存世界纪录保持者为美 国人Tony Huesman,于1978年（20岁时）在加州斯坦福 大学接受心脏移植，2009年死于黑素瘤，术后生存31年。 第四军医大学西京医院自2000年至今共完成心脏移植56 了 LVAD推广和应用。今后只有在改善LVAD质量的同时 继续降低这类产品价格，才能进行更大推广和发展。 编辑：雨声 例，为了充分利用供心，有两天每天连续成功进行了 3例 心脏移植。首例心脏移植患者已生存12年，心功能I级， 生活和工作正常。北京阜外医院2010年心脏移植年手术量 达60例，已跻身国际大中心行列。最近王春生报道单中心 心脏移植300例，5年生存率为73.4%, 8年为65.2%, 取得满意效果。同种心脏移植技术成熟，疗效肯定，当前的 困惑是供心来源不足。据统计1994年至2004年间美、英 两国供心分别减少了 32% （4428例下降至2995例）、48%。 20世纪90年代后期每年登记等待心脏移植患者数均超过 了实际移植数，等待供心期间的病死率6个月和1年分别 为21%和41%,供心缺乏是世界性难题。2.活体心脏移 植 为了拓宽供心来源，1987年Yacoub首先创用活体心 脏移植，又称多米诺（Domino）心脏移植术。供心来源于接 受心肺移植患者，手术适应证和技术操作与脑死亡供心移植 相似。2004年Khaghani报道Yacoub组活体心脏移植151 例中，1年、5年和10年生存率分别为75%、70%和 58%O2010年Raff等的单中心经验亦取得满意效果。然而 活体供心来源更有限，缓解不了供心不足这一难题。3.异 种心脏移植1964年Hardy首先将黑猩猩心脏移植到人 体，以失败告终。上世纪90年代开始提出将转基因异种猪 心移植给人类，2000年Vial报道1只狒狒接受异种转基 因（hDAF）猪心原位移植，术后应用一般免疫抑制剂，受 体未出现超急性和急性排斥反应，生存39天。2011年 Cooper等报道将新的转基因猪心移植给灵长类动物,接受异 位移植猪心的动物生存8个月，接受原位移植的猪心支持 受体生命近2个月，提示这项技术有发展潜力，何时能向 临床过渡尚难预言。左室辅助装置临床应用进展 美国国家 卫生研究院以及心肺和血液研究所分别于1976年和1980 年资助研究和开发左心室辅助装置（LVAD）,最初目标就是 将其应用于终末期心力衰竭的治疗。目前已有几十种LVAD 问世，按其发展顺序，大致可分为以下三代产品。1.第一 代LVAD 1987年美国食品和药物管理局（FDA）首次批 准第一代搏动血流隔膜式血泵BVS-5000LVAD进行临床试 验，1991年准入市场。随后德国柏林心脏公司生产的一种 气动外置式ExcorLVAD也在欧洲上市，并逐渐取代了 BVS-5000作为心脏移植前的过渡治疗（bridge to transplant therapy, BTT）手段，取得较好效果。2001年公布了一项具 有里程碑意义的研究，即置入搏动血流式LVAD的 REMATCH试验。对象为129例心功能IV级、左心室射血 分数（LVEF） V0.25%、耗氧量峰值 V12?14ml -kg-1 -min-1 的心力衰竭患者，分为应用Heart Mate LVAD和药物治疗两 组，1年生存率分别为52%和25%, 2年分别为23%和 8%；药物治疗组死亡原因主要为心力衰竭（96%）, LVAD治 疗组则主要是感染（41%）和机械装置故障（17%）；LVAD组 的生活质量明显改善。2007年Lietz等报道2001年至 2005年间，应用 Heart Mate XVE L