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造血干细胞移植供者的选择 造血干细胞移植是血液恶性疾病的有效治疗手段，但其前提是找到合适的供者。随着非血缘移植、脐带血移植、单倍体移植的发展，供者来源呈现多样化，尤其是单倍体移植的发展使得所有需要接受HSCT的患者都能够找到供者。然而，与此同时，如何选择最合适的供者也是目前供者多元化时代的一项课题。 首次门诊记录 患者男性，12岁，于××××年6月诊断B细胞性急性淋巴细胞白血病，当年10月血液学复发，经化疗达到完全缓解（CR2）。有进行造血干细胞移植的意愿，咨询下一步该如何进行相关准备？如何选择供者？ 【问题1】?如何进行移植的准备？ 思路1：?接受异基因造血干细胞移植需要具备的条件。 接受异基因造血干细胞移植的患者必须要具备几个条件：具有移植适应证、没有明确的禁忌证、有合适的供者。如本章第一节所述，患者为儿童急性淋巴细胞白血病第二次缓解期，具有接受异基因造血干细胞移植的适应证，同时没有明确的禁忌证。因此，是否有合适供者是该患者进行异基因造血干细胞移植前的非常重要条件。 思路2：?哪些人群可能是潜在的供者？ 在探索移植的早期时代，移植物抗宿主病（GVHD）和排斥（rejection）是导致异基因造血干细胞移植失败的重要原因。随后人们在研究中发现，供受者主要组织相容性抗原（MHC）是造成移植物排斥和GVHD的主要原因。甚至在主要组织相容性抗原相同时，仍可能发生由于次要组织相容性抗原差异导致的免疫反应。人主要组织相容性抗原系统也称之为人类白细胞抗原系统（human leukocyte antigen，HLA），它是人体生物学“身份证”，由父母遗传；能识别“自己”和“非己”，并通过免疫反应排除“非己”，从而保持个体完整性。因而HLA能决定造血干细胞移植的成败，造血干细胞移植要求捐献者和接受移植者进行HLA配型。 在寻找供者时，根据有无血缘关系，供者可以分为亲缘供者及非血缘供者，而亲缘供者根据HLA相合程度分为同基因供者、配型相合同胞供者、亲缘配型不合供者。因此潜在的供者包括同胞、父母、子女、表亲、骨髓库供者。脐带血富含造血干细胞，也可以作为一种干细胞来源。 知识点 HLA系统 现在免疫学已证实介导移植相关免疫的是位于第6号染色体短臂上的“主要组织相容性基因组”（MHC），其表达的抗原系统称为“人类白细胞抗原系统”（HLA）。HLA的化学本质为蛋白，由一条α重链和一条β轻链非共价结合而成。其肽链的氨基端向外，羧基端穿入细胞质，中间疏水部分在胞膜中。HLA抗原可分为Ⅰ类、Ⅱ类及Ⅲ类抗原。HLA-Ⅰ类抗原包括HLA-A、B、C位点，Ⅱ类抗原包括HLA-DR、DP、DQ位点。 编码HLA抗原的基因系统由多个紧密相邻的基因座位组成，包括Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类基因区。HLA抗原系统具有高度的多态性，编码每个HLA抗原位点的基因都有多个等位基因。人类MHC系统由两条单倍体组成，其等位基因通常是以完整的单倍体遗传而非个体等位基因遗传，即连锁遗传，因此，同胞兄弟姐妹间HLA完全一致的可能性约25%。 HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原与移植免疫关系最密切。由于HLA具有高度多态性，为降低移植免疫反应，移植前必须选择HLA尽可能相同的供者。HLA抗原的检测，包括血清学方法、混合淋巴细胞培养以及分子生物学方法。随着高分辨HLA配型的要求越来越重要，现已广泛采用。 知识点 如何初步阅读HLA配型报告？ 如某位患者的某一个位点为DRB1*13：01：02。DRB1指HLA基因座，*号后面的前两位是指这个等位基因相应的血清学特异性，后两位数则代表该等位基因序号，如果两个等位基因的4个数字不同，则这两个等位基因编码的蛋白不同。如果一个等位基因在不同个体间仅在非编码区不同表明出现无义突变，则在等位基因后再加一位或二位数字以示区别，如02，但其所编码的蛋白分子不变。 因此对于该患者，应该首先进行HLA配型，包括其亲属及同时查询脐带血库和无关供者骨髓库。 第二次门诊记录（表10-2-1） 表10-2-1　配型结果 【问题2】?如何选择替代供者？ 思路：?供者选择的顺序。 总的来说，如果有同基因供者，应该首选，其次是同胞相合供者。然而仅有大约25%的患者能找到HLA相合同胞供者。在我国，由于独生子女政策的推行，HLA相合同胞供者将逐年减少。而对于单倍体供者、非血缘供者、脐带血的选择则缺乏定论（图10-2-1）。 图10-2-1　供者选择流程 患者缺乏同胞相合供者，因此，建议患者继续寻找非血缘供者及脐带血供者。然后综合考虑，选择合适供者。 第三次门诊记录 患者继续寻找脐带血及非血缘供者，查询结果见表10-2-2，再次就诊。 表10-2-2　查询结果 【问题3】?脐带血、非血缘外周血、单倍体供者该如何选择？ 思路1：?不同供者的优缺点。 （1）非血缘供者：随着HLA配型技术的进步以及供者库的扩