中国高血糖危象诊断与治疗指南最新.docx

中国高血糖危象诊断与治疗指南最新 中国高血糖危象诊断与治 中华医学会糖尿病学分会 【内容】 近30年来我国糖尿病患病率显著升高，最近10年糖尿病流行情况更为严重。2007—2008年中华医学会糖尿病学分会组织全国14个省（市）进行了糖尿病流行病学调查，结果显示我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，我国目前可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。更令人担忧的是，这次调查还发现60.0%的糖尿病患者未得到及时诊断，这些患者存在很大风险，尤以高血糖危象为首发症状而就诊者，若诊疗不及时则有生命危险。 而作为糖尿病急性并发症，包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高血糖高渗性综合征(HHS)在内的高血糖危象的临床危害不可忽视，这两种病症均可显著增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等的风险。在胰岛素发现以前，DKA的病死率达90.0%以上，随着抗生素的应用及补液纠正脱水，病死率降至20.0%以下。20世纪50年代采用大剂量胰岛素治疗，病死率降至不足10.0%。近20多年随着标准化DKA治疗方案的实施，病死率也逐渐下降。但在老年患者以及合并有危及生命的严重疾病者，病死率仍较高。 全国医疗机构DKA和HHS的诊治水平参差不齐，有待改进，而国内亟需相关指南类文件来规范高血糖危象的临床诊治。鉴于此，2012年中华医学会糖尿病学分会组织国内相关领域专家学者，成立指南编写委员会，对高血糖危象的流行病学、发病机制、诊治进展及预防等最新文献、专家意见及国外相关指南共识进行整理分析，经过指南制订会及函审，反复讨论修改，最终形成《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，供医务人员参考。 一、高血糖危象的流行病学 高血糖危象包括DKA和HHS，是糖尿病的两种重要的急性并发症，在1 型和2型糖尿病中均可发生。据国外报道，英国和瑞典1型糖尿病患者DKA的年发病率分别为13.6/1000例和14.9/1000例患者。美国罹患DKA患者的住院率在过去10年内上升了30.0%。英国和美国成人DKA病死率低于1.0%，但在老年和严重疾病患者中可高达5.0%。糖尿病住院患者中约1.0%会并发HHS，且其病死率高达10.0%左右，75岁的老年人为10.0%，85岁者为35.0%。 DKA也是儿童和青少年糖尿病患者的主要死因之一。发展中国家的DKA和HHS的发生率及病死率更是居高不下，有报道称肯尼亚住院糖尿病患者DKA 的发生率为8.0%，而病死率高达30.0%，发展中国家HHS的病死率也高达5.0%～20.0%。 我国缺乏全国性的高血糖危象的流行病学调查数据。四川华西医院内分泌科1996至2005年住院糖尿病患者急性并发症(包括DKA、HHS、乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖症等)的平均发生率为16.8%，总体呈逐年上升趋势。因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，为70.4%，低血糖和HHS所占构成比分别为15.2%和12.2%，乳酸性酸中毒仅为2.2%。 二、高血糖危象的发病机制 （一）诱因 高血糖危象的主要诱因有胰岛素治疗不当和感染，其他诱因包括急性胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外，诱发高血糖危象的药物包括糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物及第二代抗精神病药。一项回顾性研究显示，可卡因与DKA的复发有关。新发1型或2型糖尿病在胰岛素治疗中断后常可引起DKA。1993 年前持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）设备的应用与DKA的增加有关，但随着科技的进步和患者教育的改善，使用胰岛素泵的患者DKA的发生已显著减少。但尚需更多前瞻性研究以明确胰岛素泵治疗患者的DKA发病率减少情况。 因一些疾病而限制水摄入及卧床，且渴感反应的减弱常会引起严重脱水和HHS。1型糖尿病由精神疾病或饮食紊乱导致的DKA占DKA发生率的20.0%。亦有报道称DKA可为肢端肥大症、肾上腺疾病（如嗜铬细胞瘤和库欣综合征）的临床表现之一。DKA及HHS的主要诱因见表1。 （二）病理生理 DKA与HHS的发病机制有众多相似之处（图1），即血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等）。DKA及HHS患者由于这些激素水平的变化而导致肝肾葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低而导致高血糖，同时细胞外液渗透压发生了平行变化。 注：FFA：游离脂肪酸 图1糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS）病理生理改 变示意图 DKA时，由于胰岛素作用明显减弱和升糖激素作用增强，共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸而释入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，从而造成酮血症及代谢性酸中毒。许多研究表明，高血糖患者发生高血糖危象时常伴有一系列细胞因子（如肿瘤坏死因子α、白细胞介素、C反应蛋白、活性氧、脂质过氧化和纤溶酶原激活抑