事故伤害 报告表.docVIP

事故伤害报告表 单位名称 法定代表人或 主要负责人姓名 单位性质 经　　办　　人 单位地址 联系电话 受伤害职工姓名 性　　别 身份证号码 出生年月 工　　种 参加工作时间 事故发生时间 事故发生地点 伤害部位 事故 发生 经过 及 结果 单位 处理 意见 　　　　　　同意　　　　　　　　　　　（单位公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　日 备注 注：1.事故发生24小时内报人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所各一份。 2.提交此表只表明向社会保险行政部门告知发生事故，是否申请工伤认定以提交《职工工伤认定决定书》为准。用人单位应当自事故伤害或者被诊断为职业病之日起30日内向人力资源和社会保障局提交《职工工伤认定决定书》，未按时提交的，提交《职工工伤认定决定书》前的全部费用由用人单位承担。 3.此表一式四份（可以打印、不得复写）：人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所、用人单位、受伤职工各一份。