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附件1动物诊疗许可证申请表
附件1
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
地 址
法人代表
身份证号
场所使用
面积(㎡)
联系电话
执业
兽医
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请人
(签章)
年 月 日
申请
材料
审核
情况
(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图; ( )
(二)动物诊疗场所使用权证明; ( )
(三)法定代表人(负责人)身份证明; ( )
(四)执业兽医师资格证书原件及复印件; ( )
(五)设施设备清单; ( )
(六)管理制度文本; ( )
(七)执业兽医和服务人员的健康证明材料;( )
发证
机关
意见
年 月 日(公章)
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