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入场作业人员基本信息表
姓名
年龄
工种
电话
性别
籍贯
身份证号码
紧急联系人
紧急电话
入场时间：
心率值
高血压值：低血压值：
是否异常：￡正常￡高血压（轻/中/重）
高血压分为3级：1、（轻度)140-159mmHg.2、（中度）160-179mmHg.3、（重度）≥180mmHg
有限公司：
本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作，防止因身体疾患原因造成安全事故。
自身健康状况描述（务必如实描述，否则后果自负）：
是否患有下列疾病：
￡心脏病￡高血压￡贫血￡癫痫￡美尼尔氏综合征
￡眩晕￡癔病￡震颤麻痹￡血液病￡肺结核
￡哮喘￡精神病￡全身性皮肤病￡听觉障碍
￡恐高症￡肝脏疾病￡影响肢体活动的神经系统疾病
￡吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
￡其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请文字描述）
是否患有下列职业病：
￡尘肺￡职业性放射性疾病￡职业中毒
￡物理因素所致职业病￡生物因素所致职业病￡职业性皮肤病
￡职业性耳鼻口口腔疾病￡职业性眼病￡职业性肿瘤
￡其他职业病:
如有以上患病情况请打“√”
特此申告。
申告人（签名并印指模）：年月日
道路桥梁工程师持证人
职业建造师，造价工程师、安全工程师、工程概预算精通，从事相关工作10余年，实际与理论结合。
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