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武汉市市政基础设施工程竣工验收

质量检查报告

（勘察单位）

工程名称：

勘察单位：

法定代表人：

总工程师：

项目负责人：

武汉市市政工程质量监督站监制

工程名称

工程编号

建设单位

工程类别

填写说明：不漏项。

勘察工作主要参数及标准：

勘察文件变更情况及对原设计的影响：

对设计及施工单位正确使用勘察成果的质量评价：

项目负责人：勘察单位负责人：

填写说明：

1、勘察项目负责人和勘察单位负责人应亲笔签名，签名应手写。

2、加盖勘察单位公章，若勘察单位为联合体，“勘察单位负责人”和“公章”处应由联合体中的各成员单位负责人签字，并加盖各自单位公章。表格应留足盖章的地方。

年月日（公章）