贲门失弛缓症临床路径.docxVIP

二、贲门失弛缓症临床路径表单

适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）

（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）

住院日期：年月日

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

标准住院日：10-13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（术前日）

主要诊疗工作

□

□

□

□

一般病史询问，体格检查，完

成病历

开化验及检查单

主管医师查房与术前评估

初步确定治疗方式（经胸或经腹）

□

□

□

上级医师查房

汇总辅助检查结果，明确诊断

初步确定手术方式和时间

□

□

□

□

完成病程记录书写

术前讨论，确定手术方案签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书

向患者及家属交待围手术

期注意事项

重点医嘱

长期医嘱：

胸外科二级护理常规

流质饮食

生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）

临时医嘱：

血常规、尿常规

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型

感染性疾病筛查

胸片、心电图、肺功能

上消化道造影、胃镜

食管测压、超声心动图（酌情）

长期医嘱：

胸外科二级护理常规

流质饮食

生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）

临时医嘱：

长期医嘱：

胸外科二级护理常规

流质饮食临时医嘱：术前医嘱

明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术

禁食水

备皮

备血

术前晚灌肠

术前置胃管

术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱）

抗菌药带入手术室

主要护理

工作

介绍病房环境和设备

入院护理评估

□观察患者病情变化

备皮等术前准备

嘱患者禁饮食

术前宣教

病情

□无

□有，原因：

□无

□有，原因：

□无 □有，原因：

变异

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

护士

签名

医师签名

2

住院第4-6天

时间

（手术日）

□麻醉后留置尿管

主 □手术

要 □术者完成手术记录

诊 □住院医生完成术后病程疗 □主管医师观察术后病情工 □向家属交待病情及术后注作 意事项

住院5-7天

（术后第1天）

上级医师查房，观察病情变化

观察胃管引流情况

观察胸管引流情况

住院6-8天

（术后第2天）

观察切口情况，有无感染

检查及分析化验结果

观察胃肠功能恢复情况

观察胸管引流情况

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

□

□

胸外科特级或一级护理常 □规 □

体温、心电、呼吸、血压、□

胸外科一级护理禁食

抗菌药物

□

□

胸外科二级护理

流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

重

血氧饱和度监测

吸氧

胸管引流记量

静脉营养

抑制胃酸药物

拔除尿管

抗菌药物及静脉营养临时医嘱：

复查血常规、肝肾功能、电

点

□尿管引流记量

临时医嘱：

解质

医嘱

胃管引流记量

抗菌药物

镇痛药物

静脉营养

抑制胃酸药物

□止吐、止痛等对症处理

□换药

临时医嘱：

□根据病人全身状况决定检查项目

主要

□手术当日置胃管行食管冲

洗，至冲洗液清亮

□观察患者一般状况，切口情况

及手术部位情况

□观察患者一般状况及切口情

况

护理工作

□术后患者生命体征变化

鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复

术后心理及生活护理

□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复

病情

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

变异

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

护士

签名

医师

签名

3

住院7-10天

时间 术后第3-5天

□观察切口情况，有无感染

主 □检查及分析化验结果

要 □观察胃肠功能恢复情况诊 □观察胸管引流情况，根据疗 引流情况决定拔除胸腔引

工 流管

作

长期医嘱长期医嘱

住院8-11天

术后第4-6天（出院前日）

观察切口情况，有无感染

检查及分析化验结果

观察胃肠功能恢复情况

长期医嘱

外科二级护理

至出院日

术后第5-7天（出院日）

检查切口愈合情况与换药

确定患者可以出院

向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期

通知出院处

开出院诊断书

完成出院记录

临时医嘱：

通知出院

□外科二级护理

□流质饮食（视胃肠功能恢复情

□出院带药

重

□流质饮食（视胃肠功能恢

况而定）

□定期复诊

点

复情况而定）

临时医嘱

医

□抗菌药物

□换药

嘱

□静脉营养

临时医嘱

□复查胸片及上消化道造影

□换药

□病人一般状况，切口情况

□病人一般状况及切口情况

□ 指导患者办理出院手续

主要

及手术部位情况

□患者下床活动有利于肠功能

护理

□鼓励患者下床活动有