患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情同意书.docxVIP

患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情同意书

日期：

尊敬的患者：

您好！在您接受我们医院提供的诊疗活动之前，我们需要就可能产生的高额检查费用向您说明，并征得您的知情同意。请您仔细阅读本知情同意书的内容，并作出是否同意的选择。

1.活动介绍

我们的诊疗活动旨在帮助您准确诊断疾病，并提供相应的治疗方案，以期改善您的健康状况。为确保诊断结果的准确性，我们可能需要进行一系列的检查，并参考医学影像资料、实验室检验等。请注意，某些检查项目费用较高，需要由患者个人承担。

2.检查费用

根据您的病情及需要进行的检查项目，我们估计您可能需要承担较高的检查费用。具体费用包括但不限于医学影像资料费用、实验室检验费用、特殊检查项目费用等。您可以向我们的医务人员咨询具体的费用清单，以便您全面了解。请注意，检查费用可能根据您的病情及您所在地区的不同而有所差异。

3.个人承担责任

在您同意参与我们的诊疗活动前，请您清楚地了解并承担以下责任：

-同意按照医生的诊疗计划进行检查，并全面配合医务人员的工作。

-理解并同意个人承担可能产生的高额检查费用，并承诺按照规定时间支付相关费用。

4.知情同意

请您在签字确认前仔细阅读以上内容，并慎重考虑。如您对本知情同意书的任何条款存在疑问，请您与我们的医务人员进行沟通并咨询相关医疗法律专业人士。

我已经仔细阅读并理解以上内容，并同意按照医生的建议进行诊疗活动和支付相关费用。

患者姓名：

患者签字：

日期：