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高处作业许可证（一级□二级□三级□特级□）

编 号：

申请单位

申请人

所属单位

施工地点

作业内容

作业高度

作业人

作业时间

从

年

月

日

时

分至 年 月 日 时 分

序号

作业人员身体条件符合要求。

作业人员着装符合工作要求。

作业人员佩带安全带。

作业人员携带有工具袋。

主要安全措施 确 认

是□否□是□否□是□否□是□否□

作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。

现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

垂直分层作业中间有隔离设施。

梯子或绳梯符合安全规程规定。

在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。

高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。

30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。

室外作业时，风力大于5级风时停止作业。

其他补充措施

是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□

危害识别：

作业单位负责人意见

年 月 日

确认人签名

作业所在单位负责人意见 安全管理部门审批意见 领导审批意见

年 月 日 年 月 日 年 月 日

注：1、一、二、三级和特级作业许可证由安全管理部门开出，作业执行人一份，留存一份。

2、执行人对没有按规定办理作业许可证的有权拒绝执行。

3、许可证由执行人随身携带，严禁转借、涂改、转移作业