流行性感冒个案调查表-(1).docVIP

(完整word版)流行性感冒个案调查表(1)

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流行性感冒流行病学个案调查表

国际码□□□□□□病例编号□□□□

1.一般情况

1。1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名

1。2性别（1）男（2）女□

1.3年龄(岁）□□

1.4职业（1)幼托儿童（2）散居儿童(3）学生(4）教师(5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员

（9)工人（10)民工(11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14)干部职员(15）离退人员(16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□

1。5文化程度（1)学龄前儿童（2)文盲（3）小学(4)初中

（5）高中（6）大学及以上（7）不详□

1。6现住址走途生：住宿生:

1。7户口地

1.8工作（学习）单位

1。9联系人,联系电话（或手机）

2。发病情况

2。1发病日期年月日□□□□□□□□

2.2发病地点

2.3初诊时间年月日□□□□□□□□

2.4确诊时间年月日□□□□□□□□

2。5诊断医院

2。6住院日期年月日□□□□□□□□

2.7出院日期年月日□□□□□□□□

2.8转归情况（1)死亡（2）痊愈（3）其他□

3。临床资料

3.1发热持续天□□

3.2最高体温℃□□。□

3。3有无下列症状

3.3.1发热（1）有（2)无□

3。3。2畏寒（1)有（2）无□

3.3.3乏力（1)有(2）无□

3。3。4咳嗽（1）有(2）无□

3.3.5头痛（1）有（2）无□

3。3.6腰背酸痛（1)有(2）无□

3。3。7四肢酸痛（1)有（2）无□

3.3。8咽痛（1）有（2）无□

3.3。9鼻塞（1）有(2）无□

3。3.10流鼻涕（