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青少年心理健康档案表格

个人信息

-姓名：_________________

-性别：_________________

-年龄：_________________

-出生日期：_________________

-家庭地址：_________________

-联系电话：_________________

-紧急联系人：_________________

-紧急联系人电话：_________________

心理评估

-是否接受过心理评估：是/否

-如果是，请提供相关评估报告和结果:__________________

心理特点

-是否有明显的心理特点：是/否

-如果是，请描述相关特点:_________________

情绪状态

-情绪稳定性：正常/不稳定/不确定

-注意力集中度：良好/一般/差

-是否经常感到焦虑、压力、恐惧等：是/否

-如果是，请描述原因和频率:_________________

社交能力

-与同龄人相处能力：好/一般/差

-与家庭成员相处能力：好/一般/差

-是否有社交障碍：是/否

-如果是，请描述障碍类型和程度:_________________

学业状态

-学习态度：积极/一般/消极

-学习能力：良好/一般/差

-学习困难：是/否

-如果