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福建省中小学名师工作室

申报表

领衔名师姓名

任教学段及学科

任教学校

上级主管部门

福建省教育厅制

填表说明

一、主要学习经历从高中（中专）填起；

二、主要论著、发挥示范辐射作用及承担研究课题情况，起始时间均为2010年1月；

三、人才称号及表彰奖励指参加教育工作以来获得的；

四、“工作室团队成员”一栏中的“人才称号”指：1、特级教师;

2、省名师培养人选；3、省学科教学带头人；4、设区市名师或与之相当的设区市骨干教师。表格中填写相应序号即可。

以上二、三两点须同时附上有关证明材料。

申报人

姓名

最高学

历

现任专业技术职务及受聘时间

工作单

位

通讯地

址

身份证

号

性别

民族

最高学位

现任行政职务

电子信箱

联系电话

出生日期

任教学科

教龄

邮政编码

主要学习经历主要工作经历

论著名称 刊物或出版社名称发表、出版时间 本人名次排位

主

要

论

著

承担的主要研究课题

课题名称

立项单位

起止年月

主持或参与

发挥引领、示范、辐射作用的情况

包括：组织或参与1、跨省或全国性有关教学、教研活动；2、市级以上公开课、示范课、专题讲座和教研活动；2、有关名师工作室活动、骨干教师培养和指导青年教师成长；3、送培下乡、对口帮扶及支教活动；4、其他有关活动

获县级以上各类人才、荣誉称号及获奖情况

人才称号、表彰奖励名称

授予单位

授予时间

工作室团队成员

姓名

出生年月

职称

学历、学位

人才称号

工作单位

签字

现有工作基础及名师工作室三年工作规划(2014.9,2017可另附页)

学校意见

（包括为名师工作室提供独立办公场所等必要工作条件的支持措施）

盖章

年月日

县(市、区)教育局意见

盖章

年月日

设区市教育局或省直主管部门意见

盖章

年月日

专家组评审意见

评审组长（签字）

年月 口

（主动公开）

福建省教育厅办公室

2014年5月13日印发