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新冠肺炎病例统计调查问卷

本调查问卷旨在收集有关新冠肺炎病例统计的相关信息。请您根据实际情况回答以下问题。您的回答将有助于我们了解病例统计数据，以更好地应对疫情。

个人信息

1.姓名：________________________

2.年龄：________________________

3.性别：________________________

4.联系电话：______________________

5.所在地区：______________________

病例信息

1.您是否曾被诊断为新冠肺炎患者？

-[]是

-[]否

2.您在何时被确诊为新冠肺炎患者？