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医院感染管理质控小组工作手册

（年度）

科室：

起用日期：

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《医院感染管理手册》使用说明

根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，

有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各

科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院

感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的

有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名

单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、

多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、

使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器

伤）记录等。要求各科室做到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须

如实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让

无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标

准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院

感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，

同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

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临床科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的

特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低

本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院

感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做

好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染

发病率。

八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液

等进行环境卫生学监测，做好登记。

九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

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医院感染管理监控医师职责

一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责本科医院感

染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔

离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，

降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，

在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做

好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理

科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极

进行落实。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及

药敏试验结果对感染病人合理用药。

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医院感染管理监控护士职责

一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责参与本科医

院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒

隔离制度。

三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业

务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗

废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工

作，不合格者予以反馈。

六、对住院病