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批准文号：（?）卫医更字（?）第（?）号
医疗机构申请变更登记
注?册?书
医疗机构名称?????????????????????(盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人?签字：
主要负责人?签字：
申请日期：????年??月??日
湖北省卫生计生委制
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
医疗机构名称
?
?
住所地址
?
?
法定代表人
（主要负责人）
?
?
所有制形式
?
?
类别
?
?
其他
?
?
注册资金
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
服务方式
?
?
服务对象
?
?
诊疗科目
?
?
占地面积
建筑面积
?
?
床位（牙椅数）
?
?
?
?
?
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
?
申请变更登记理由
法定代表人：
（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：：
邮编：联系人：电话：
上级主管部门
签署意见
年月日（章）
设置地的区（县）卫生计生局意见
年月日（章）
?
?
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
签字：年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：年月日
?
?
核准变更登记事项
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位（牙椅）
备注
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
意见
签字：年月日
?
?
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
核准日期
领证人签字
?
领证日期
?
联系地址
?
电话
?
发证人签字
?
发证日期
?
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：年月日
备注
?
?
?
?
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