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2018年XX科全年质量分析总结
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年肾内科医疗质量运行情况总结如下：
月份入院 出院
月份
入院 出院
人数 人数
平
均住院
人均
费用
药占比 耗占
比
病床使
用率
门诊
人次
住院
手术
超30
台次
天
日
1月
8
%
%
11
0
2月
8
%
9
2
3月
6
%
8
1
4月
7
%
8
1
5月
7
%
9
1
6月
7
%
8
0
7月
6
3
0
8月
5
6
0
9月
7
3
1
10月
6
6
2
11月
6
7
0
12月
8
9
1
总结
7
88
9
1.2018年全年工作量统计
我科全年出院 例次患者，全年门诊量约 人次。
2018年新增腹膜透析患者 人，现长期在我科随访腹透患者 余人。新增血液透析患者 人，长期在我院血透患者 人。
2018年共手术人次，其中腹膜透析置管术人次，带隧道带涤纶套导管置管术人次，动静脉内瘘成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。
2018年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析滤过人次。
出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析
我科全年出院 例次患者，比2017年增加 人次。
2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
2018年共9例住院超30天患者。原因分析如下：
改进措施
①加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师的指导及督查
②加强医患沟通，提高患者依从性
③切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度，及时根据患者病情改变治疗方案
④完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。
⑤对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识。必要时上报医院采取相应措施。
⑥加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。3.合理用药分析
1）存在问题：
①1月-5月,12月药占比超标；
②不合理使用抗菌药物：
部分病历使用抗生素前未送检相应标本；血培养送检不规范；部分病历使用抗生素后未复查细菌培养，对抗生素疗效无法判断；个别病历未能按药敏试验及时调整抗菌药物；未能严格控制特殊及抗菌药物的使用（万古霉素）；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；
③存在多次泮托拉唑无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。
④不合理联用药理作用相似药物，且剂量偏大（苯磺酸氨氯地平+硝苯地平+非洛地平缓释片）
⑤不合理输液，配制药物浓度过高，溶媒选择不合理2）原因分析
①出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大
②部分医师不能严格遵照抗菌药物临床应用指导原则
③部分患者强烈要求输液，导致无指征用药
④部分患者血压难以控制
⑤个别医师不注重药物说明书3）整改措施：
①规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
②加强对抗菌药物使用的监控，加强科室所有医生对抗菌药物临床应用指导原则的学习，以此指导原则为标准，从用药选择、用药时机、用药剂量、用药疗程、标本送检等多方面全面评价抗菌药物使用的合理性。严格评估患者病情，严格把控特殊级抗菌药物使用指征；每年对每位医生进行抗菌药物合理应用的考核。定期科室自查抗菌药物的合理应用。
③严格把握用药指征，避免无指征用药
④规范药理作用相似药物的合理使用
⑤严格按说明书使用输液药物，正确选择溶媒和配制浓度二、病历书写质量
院级病历抽查甲级病历率汇总
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月 9月
10月
11月
12月
平均
甲级率
100
100
100
90
100
100
100
100 100
100
100
100
99.16
科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：1.首页有空项，地址填写不详细。
个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全
病程记录、三级查房内容过于空泛，缺乏应有的指导性内容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；
各种知情同意方面：眉栏填写不全，告知内容过于简单
病历中缺报告单、化验单；重要辅助检查结果未记入病程中，没有分析
变更重要医嘱、更换抗生素未在病程中记录分析说明；
应用中草药未在病程中辨证论治
病历存在复制粘贴现象，有错别字、空格
会
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