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《空中交通安全管理》?精品课件合集
空中交通安全管理第10章事故与不安全事件
目录事故与不安全事件的有关概念10.1不安全事件报告制度10.2不安全事件调查10.3不安全事件分析10.4本章小结10.5
10.1 事故与不安全事件的有关概念
10.1 事故与不安全事件的有关概念空管不安全事件是指因空管单位、个人或设施设备原因影响安全运行的事件，包括空中交通管制、通信导航监视、航空气象及航空情报等方面的事件按照国际民航组织（ICAO）附件13《航空器事故和事故征候调查》中的定义，事故是指出现了如下情况的事件：见P131
10.2 不安全事件报告制度
10.2.1 强制报告制度1．强制报告的事件民航提供管制服务的航空器与航空器之间和民航提供管制服务的航空器与非民航提供管制服务的航空器之间小于规定间隔；民航提供管制服务的航空器与地面障碍物之间小于规定间隔；民航提供管制服务的航空器飞入禁区、危险区、限制区；由于民航空管设备保障和航行情报原因造成航空器不能按照计划正常飞行；由于民航气象或管制原因造成向航空器提供了错误的高度表拨正值且未及时纠正；由于非正常原因造成民航提供管制服务的航空器偏离航线；其他对飞行安全和飞行正常造成影响的事件。
10.2.1 强制报告制度2．报告程序事件发生后，事件发生所在地的空中交通管制单位应当通过电话立即将简要情况报告所在地区管理局调度室。管理局调度室应当立即将情况报告总调度室。事件发生所在地的空中交通管制单位应当在事发后24小时内填写《空管不安全事件报告表》，并报告所在地区管理局调度室。管理局调度室收到《空管不安全事件报告表》后，应立即报告总调度室，并通报给所在地区空管局安全监察处和相关部门。总调度室收到《空管不安全事件报告表》后，应通报给总局空管局安全监察处和相关部门。
10.2.2 自愿报告制度自愿报告的内容，是指空管系统各单位或工作人员在日常工作中发现的，可能不利于保证飞行安全的情况。包括：规章制度、标准、工作程序、工作环境、人员培训、设备保障等方面存在的缺陷1．自愿报告的内容2．自愿报告的方法3．自愿报告的处理自愿报告可通过邮寄、电子邮件及传真等方式发至总局空管局安全监察处或地区空管局安全监察部门接到自愿报告的空管安全监察部门，应对报告内容认真进行整理、分析、归类，并进行保密处理，避免因处置不当给自愿报告者带来影响。接到自愿报告的空管安全监察部门，对自愿报告进行处理后，将有关内容通报给有关部门。严禁任何单位和个人对自愿报告者进行打击报复，一旦发现对自愿报告者打击报复的，将严肃查处
10.3 不安全事件调查
10.3 不安全事件调查听取事发单位对事发过程和原因的汇报；查阅值班记录、进程单、规章制度、管制协调移交协议、培训记录等与该事件相关的资料，对雷达录像、陆空通话和管制协调移交电话录音进行分析；向当事人及相关人员询问事发情况，包括：事发过程的描述、空中飞行活动状况、现场工作情况、事发直接原因及引发事件的间接原因、技术状况、身体状况等；了解事发过程中通信、雷达等相关设备的运行情况和天气、环境等状况事件调查可采取下列方式
10.3 不安全事件调查不安全事件调查报告的内容包括事发经过。包括：事发日期、事发过程及事发过程中所涉及的航空公司、航班号、机型等内容；责任单位；责任人的身体、技术状况；事发过程中通信、雷达等相关设备运行状况和天气状况；事发过程示意图和陆空通话录音及有关协调移交录音；引发事件的直接原因和间接原因；调查中发现的空管运行及安全管理上存在的不足；改进空管安全工作的建议。
10.4 不安全事件分析
10.4.1 不安全事件的分析框架一、人因分析框架目前使用最为成熟的人因分析模型有SHELL模型，Reason模型，HFACS模型和我国学者提出的基元事件分析法人因分析框架
10.4.1 不安全事件的分析框架1．基元分析法我国学者刘汉辉提出了用于分析航空事故原因的基元事件分析法。基元事件分析法基于事件链分析法，将导致事故发生的原因进行分解，每一个最小单位的原因就是一个基元事件，也就是基元事件分析法中的一个基本单元基元事件分析法
10.4.1 不安全事件的分析框架2．SHELL模型SHELL模型是用于表述民航不安全事件中人的因素概念的模型。最初由爱德华教授于1972年提出，霍金斯教授在1975年予以修改发表SHELL模型的四个界面L-S界面L-L界面L-H界面L-E界面S（Software）代表软件H（Hardware）代表硬件E（Environment）代表环境L（Liveware）代表人SHELL模型最初为研究飞行不安全事件提出的，但其原理适用于民航所有不安全事件的分析和预防
10.4.1 不安全事件的分析框架3
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