农民职业暴露报告登记表.docxVIP

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农民职业暴露报告登记表

1.个人信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-身份证号码：

-手机号码：

-居住地址：

2.农民职业暴露情况

请填写以下相关信息：

2.1作物及农产品种类

-作物/农产品种类：

-种植/养殖地点：

-主要生产季节：

2.2农药使用情况

-使用农药种类及名称：

-使用农药频率：

-使用农药时的防护措施：

-曾患有农药中毒症状：

2.3化肥使用情况

-使用化肥种类及名称：

-使用化肥频率：

-使用化肥时的防护措施：

-曾患有化肥中毒症状：

2.4劳动强度及工作环境

-工作时间（每天）：

-工作强度：

-工作环境：

2.5

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