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医保改革专题报告：推进思路与政策展望

医保改革纵深推进，紧扣开源、节流主线

改革历经三大阶段，重点转为“从有到优”

我国已经初步建立起来了多层次医疗保障体系，基本实现全民医保，医保基金整体运行平稳。多层次医疗保障体系即以基本医疗保障为主体，其他多种形式，包括补充医疗保险和商业健康保险，为补充，覆盖城乡居民的全民医疗保障格局。根据国家医疗保障局，截至2022年底，全国基本医疗保险覆盖13.5亿人，参保率稳定在95%以上，已经基本实现全民医保。同时，医保基金整体运行平稳，2022年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入13160.17亿元、支出9558.4亿元、当期结存3601.77亿元，累计结存21393.11亿元。此外，在覆盖面基本稳定的基础上，近年来国家医保局在支付方式改革、药品目录调整、药品和耗材集中招标采购、基金监管、异地就医直接结算、门诊统筹、长期护理保险试点等方面也做了大量的增量改革，使医保制度更加成熟高效。

医保制度已经从“从无到有”进入到了“从有到优”的阶段。前期改革更多是以增量为主，如扩大医保覆盖面、建立各项机制等。往后再看，预计涉及存量调整的改革会更多，如改革职工基本医疗保险个人账户、完善医保目录动态调整机制、推进医保支付方式改革等。这涉及到更多利益分配和调整的问题，难度更高。此前改革历程可大致划分为以下阶段：

初步形成期（1998-2008年）：逐步建立全民医疗保障体系，包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及医疗救助等。第一，经过前期多年的试点摸索，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内普遍建立，同时明确基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人缴费全部计入个人账户。第二，2003年国家决定以实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式，建立新型农村合作医疗制度。这标志着农民医疗保障制度这一空白被正式弥补，减轻了农民的医疗负担。第三，针对城镇非就业居民人群（“一老一小”），国务院自2007年开始逐步建立城镇居民基本医疗保险制度。资金筹集以家庭缴费为主，政府给予适当补助。此外，针对特困人群基本医疗保障问题（城市中“低保户”、农村“五保户”、重度残疾人等），城乡医疗救助于2003年和2005年分别在农村和城市开始试点，2008年医疗救助制度全面建立。

健全巩固期（2009-2017年）：“新医改”以来，持续完善各项医疗保险制度，同时探索医保支付方式改革、改进医保管理和服务等。第一，期间建立城乡居民大病保险制度、推进城乡居民医疗保险制度的整合，并且开展儿童白血病等20种重大疾病保障试点工作。2015年7月，国务院办公厅颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，减轻城乡居民的重特大疾病医疗负担。同时，长期护理险于2016年开始试点，重点解决重度失能人员基本生活照料和医疗护理所需费用。第二，探索医保支付方式改革。为提高医保基金使用效率，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”，标志着医保支付改革的开始。第三，改进医保管理和服务，包括实行异地就医住院费用直接结算、推广参保人员就医“一卡通”等。

深化改革期（2018年-至今）：国家医疗保障局自成立以来，深化推进DRGs医保支付改革、带量采购等政策，同时开展医保扶贫、异地结算、打击骗保等保障参保人权益。过去的医保制度改革着重解决的是从“无”到“有”的问题，那么新时代的医保制度改革要解决的是从“有”到“好”的问题。十九大报告提出实施健康中国战略，而健全医疗保障体系是健康中国战略中的重要部分。其后，在2018年机构改革中正式组建国家医疗保障局，集合药品的准入、定价和支付三大职责，并实现了三保的统一管理，三医联动中医保部门的话语权提升。国家医疗保障局自设立以来，两年内就独立或联合国家药品监督管理局、卫健委等其他部门发布了50项政策。DRGs医保支付改革、带量采购等政策自2018年加速推进，助力医保基金可持续发展。此外，国家医疗保障局积极推进医保扶贫、医保异地结算、打击骗保等，提升医疗保障水平，便利参保人就医。

把握中国式现代化，织密医疗保障网

党的二十大报告提出“中国式现代化”，其中“全体人民共同富裕的现代化”、“人口规模巨大的现代化”是重要内涵，对医保改革提出了更高的要求。党的二十大报告创新性提出“以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴”，并且明确概括了中国式现代化5个方面的中国特色，其中