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大型群众性活动安全许可申请表

承办者

活动名称申请时间

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活 动 基 本 情 况

活动名称起止时间

活动地点/路线场地面积/里程额定容量

拟发售票数

活动内容

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名称安全责任人

联系人

名 称主要负责人

联系人

单位名称企业类型主要负责人

保安公司名称主要负责人

承 办 者 情 况

职 务身份证件种类和号码联系电话

职 务联系电话

场 所 管 理 者 情 况

职 务联系电话职 务联系电话

现场临时设施建筑物搭建单位情况

企业注册号职 务

保 安 员 情 况

职 务联系电话

受雇保安员数量 备 注

承办者意

见 （承办者印章）

年 月 日

场所管理者意见

（场所管理者印章）

年 月 日