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定点零售药店申请书

申 请 单 位:宁夏通润医药连锁四分店申 请 时 间： 2014 年 09月27日

药店名

称

宁夏通润医药连锁有限公司四分店

营业执

照

注册号

药品经

营

许可证

号

宁CB9524079

GSP认证

证书编

号

药店负

贺华

责人

所有制

形式

联系电

话

零售连锁

法定代

贺华

表人

是否独

立 是（√）否（）

法人

医保分

管领导

医保职

姓名

负责人

联系电

话

联系电

能部门 话

专职人数

兼职人数

药店地

宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一 邮政编

753200

址 楼 码

营业面积

220 平方米

仓储面积

无此项

单位开户银行及帐号

单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行

药学技术人员数

人员构成营业

人员其他人员

高级职称

无

2人

无

中级职称

无

初级职称

2人

合计 4人

技术性别

技术

性别

年龄

发证日期 证书编号

男

36

资格

药师

女

34

药师

药师配置

贺华

情况

孙玲

药店经营 处方药、非处方药：中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、

范围 中药饮片、中成药。

品

经

营 种处方药品种

药 类 数

品

非处方药品种数 品种数合计

品 别种

情 医保 500

况

800

130

0

自费 100 30