医疗文书书写规范.pptVIP

体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体格检查书写要点体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。第23页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号第24页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三诊断初步诊断概念：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。如,咯血待查：右下肺结核?右下支气管扩张症?确定诊断是上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。第25页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三诊断修订诊断是指对确定诊断所作的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。修订诊断、补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据（查房记录）第26页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三诊断的书写选择原则⑴主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；⑵本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；⑶在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；⑷与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。第27页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三诊断临床诊断的内容与书写格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤第28页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三再次或多次入院记录第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第29页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三24小时内入出院记录\24小时内入院死亡记录第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等第30页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三病程记录概念：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第31页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三首次病程记录概念：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，要求：应当在患者入院8小时内完成。内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。第32页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三首次病程记录1.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排第33页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三首次病程记录一、病例特点:1、青年女性,急性起病.2、主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3、体检无