急性冠脉综合征医学精品课件.pptVIP

3.2.3难治疗的多形性室速强化抗缺血、抗交感治疗，包括βB、IABP、急诊PCI。补血钾超过4.0mmoL/L、血镁超过0.8mmoL/L。如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏。欧洲指南2008ClassⅡa：ItisreasonabletomanagerefractorypolymorphicVTby:a.Aggressiveattemptstoreducemyocardialischemia,andadrenergicstimulation,includingtherapiessuchasbeta-adrenoceptorblockade,IABPuse,andconsiderationofemergencyPCI/CABGsurgery.(B)b.Aggressivenormalizationofserumpotassiumtogreaterthan4.0mEq/Landofmagnesiumtogreaterthan2.0mg/dL.(C)c.Ifthepatienthasbradycardiatoaratelessthan60bpmorlongQTc,temporarypacingatahigherratemaybeinstituted.?**3.2.4尖端扭转型室速电复律伴QT间期延长异丙肾上腺素临时起搏。目标心率100bpm补钾、镁胺碘酮不伴QT间期延长；低钾时用胺碘酮易诱发TDP，难以纠正。3.3室颤原发性室颤多发于心梗4小时内（3-5%）继发性室颤严重心衰和心源性休克晚发室颤心梗48小时后的室颤年龄超过75岁的ACS患者更容易发生室颤原发性室颤原发性室颤是STEMI患者24h内死亡的高风险因子，但至今尚无可靠的预测和预防方法。流行病学资料显示近年来ETEMI患者原发性室颤的发生率在下降，可能的原因是积极减小梗死面积、纠正电解质紊乱、使用β阻滞剂。WorcesterHeartAttackStudy的资料显示原发性室颤的病死率也在下降；在AMI4h内发生原发性室颤的患者，如果幸存出院，其远期预后与未发生原发性室颤的一样。**4室性心律失常风暴上世纪90年代提出“电风暴(electricstorm,ES)”现象，又称心室电风暴、室速风暴、交感风暴。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》将“心室电风暴”定义为：指24小时内自主性发生≥2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍，需立即电复律或电除颤等紧急治疗的综合症。病例5某男，48岁，职员；因为持续胸痛2h，到我院急诊；心电图提示急性下壁MI，给予吸氧、抗凝、硝酸甘油静脉滴注和止痛治疗。10分钟后突发心脏骤停（室颤），经50分钟复苏（电击4次），复苏成功后2小时急诊PCI，右冠状动脉完全闭塞，植入支架1枚。手术后6h内反复室颤发作，共进行5次电击，给予胺碘酮静脉注射。最后患者康复出院。**4.1ES原因器质性心脏病；非心源性疾病；医源性电风暴；其中ACS是最常见的原因。非心源性疾病严重的非心源性系统性疾病精神心理障碍性疾病电解质紊乱和酸碱失衡医源性电风暴：常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生，特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后、心脏再同步化治疗、双心室起搏、肝移植手术（因进行性肝豆状核变性－Willson病等）、植入右侧迷走神经刺激器等引发电风暴的报道。4.2ES发生机制交感神经过度激活细胞膜离子通道构形改变，Na+、Ca2+内流，K+外流酶促反应β2受体的反应性增高肾上腺素可能通过β2受体激活，使心肌复极离散度增加，触发心室电风暴。4.2ES发生机制希浦系统传导异常通过临床观察和动物实验研究认为希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成。起源于希普系的异位激动不仅能触发和驱动VT／VF，而且由于其逆向传导阻滞，阻止窦性激动下传，促使VT／VF反复发作，不易终止。房室阻滞伴束支阻滞、H波分裂、HV间期≥70毫秒等均为发生心室电风暴的电生理基质4.3ES心电图特征⑴心电图预兆表现：