特种设备使用登记表式样一.docx

特种设备使用登记表(式样一)

精心整理

登记类别：

设备基本

设备种类设备品种

设备类别产品名称

情况

设备代码

型号(规格)

设计使用年限

设计单位名称

制造单位名称

施工单位名称

监督检验机构名

称

型式试验机构名

称

设备

使用

使用单位名称

使用单位地址

情况

使用单位统一社

会信用代码

邮政编码

单位内编号

设备使用地点

投入使用日期

年月日

单位固定电话

安全管理员

移动电话

产权单位名称

产权单位统一社

会信用代码

联系电话

设备

检验

检验机构名称

检验类别

检验报告编号

情况 检验日期下次检验日期

检验结论

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：产品数据表

使用单位填表人员：日期：(使用单位公章)使用单位安全管理人员：日期：年月日

说明：

登记机关登记人员：日期：

使用登记证编号：年月日

注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。

页脚内容

(登记机关专用章)

精心整理

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页脚内容

页脚内容

登记类别：

设备 设备品种

基本 气瓶数量

特种设备使用登记表(式样二)

产品名称充装介质

情况 气瓶公称工作压力

MPa

气瓶容积 L

制造单位名称

制造日期

产品编号

单位内编号

施工单位名称监督检验机构名称

施工单位名称

监督检验机构名称

使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

车牌号

车辆VIN码

投入使用日期

年月日

单位固定电话

安全管理员

移动电话

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

使用单位填表人员：日期：(使用单位公章)

使用单位安全管理人员：日期：年月日

说明：

登记机关登记人员：日期：

使用登记证编号：年月日

(登记机关专用章)

注：本式样适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。括号内表述不印制）

特种设备使用登记表(式样三)

登记类别：

设备 设备类别 设备品种

基本情况

产品名称 设备数量

设备 使用单位名称

使用 使用单位地址情况

设备使用地点

使用单位统一社会信用代码

安全管理员

固定电话邮政编码

移动电话

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：压力管道(气瓶)基本信息汇总表

使用单位填表人员：日期：(使用单位公章)使用单位安全管理人员：日期：年月日

说明：

登记机关登记人员：日期：使用登记证编号：年月日

注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

(登记机关专用章)