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高处作业许可证

编号

施工单位

所属单位

施工地点

作业内容

填写人

作业人

开工时间

年月日时分

序号

主要安全措施

确认人签名

1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合工作要求

3

作业人员佩戴安全带

4

作业人员携带有工具袋

5

作业人员佩戴A.过滤式呼吸器;B.空气式呼吸器

6

现场塔设的脚手架、防护围栏符合安全规程

7

垂直分层作业中间有隔离设施

8

梯子或绳梯符合安全规程规定

9

在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上

10

高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

11

30M以上进行高处配备通讯、联络工具

补充措施：

危害识别：

施工作业负责人意见

基层单位现场负责人意见

基层单位领导审批意见

年月日

年月日

年月日

完工验收：年月日时分签名：