2019年助产的风险与防范.docxVIP

助产的风险与防范

广义的助产风险包括整个产程中产妇、胎儿、新生儿、工作人员本身所面临的职业风险。涉及内容很多：如人工破膜、静滴催产素、胎儿宫内窘迫、产程异常、产妇合并症和并发症、羊水栓塞、各种疾病和病毒携带、产后出血等。

狭义助产风险指助产过程所面对的风险。常见有：新生儿窒息、肩难产、锁骨骨折、会阴阴道裂伤、阴道壁血肿、缝线穿直肠壁、缝针折断、会阴切口感染裂开、产后出血等。

以下主要讲狭义的助产风险。1、新生儿窒息

新生儿窒息防范：（1）持续胎心监护。胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期胎心率＞160次／分；缺氧严重时＜120次／分，可出现多发晚期减速、重度变异减速；胎心率＜100次／分，基线变异＜5次／分，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。第二产程因为胎头受产道刺激，迷走神经兴奋，胎心率多变慢＜120次／分＞90次／分，羊水清，估计短期能分娩，可吸氧，静滴10%GS500ML+维生素C2g。（2）羊水

污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。二产程羊水Ⅰ度吸氧、静滴二联、指导屛阵。羊水Ⅱ度、Ⅲ度尽快结束分娩。（3）有胎心合并羊水变化即准备新生儿急救器械和药品，通知麻醉科。注意胎头娩出时即清理呼吸道，断脐后即放置辐射台擦干羊水、吸痰、摩擦背部、正压给氧等。动作迅速，判断准确。

2、肩难产

如何预测肩难产？A、产前宫缩乏力B、耻骨弓低C、头位不正（特别枕横位）D、估计体重≥3750克E、B超胸径大于胎头双顶径F、扁平骨盆F、头娩出时，胎颈回缩，使胎儿颌部紧压会阴。

肩难产防范措施：1）、发生肩难产，切忌慌张，更不能拼命外拉。首先放掉保护会阴的右手，延长会阴切口，查清肩膀位置。若为横产式转至纵斜产式，先娩后肩，再娩前肩，无需保护会阴。切忌同时拽出双肩。2）、助手协助产妇大腿外屈外展，亦可在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向下加压。3）、预测肩难产，立即呼叫上级医生，给予正确分娩方式。

3、锁骨骨折

新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，发生于体重过大、分娩困难的婴儿，男女比例为2：1。常由于胎儿迅速下降，前肩胛部挤向产妇的骨盆耻骨联合处，使脆弱的锁骨极度弯曲而发生骨折；助产人员牵拉胎儿肩部用力过猛，强拉胎儿娩出至骨盆口时，两肩剧烈向内压而引起。骨折多发生于中央或中外1/3段，呈横形骨折，并有移位，也有不完全性骨折（青枝骨折）者。

锁骨骨折防范：1）骨折的高危因素有：高出生体重、持续性枕位横和枕后位、第二产程停滞、耻骨弓低、产钳助产、肩难产等。但有相当比例骨折（41%）发生在无高危因素的正常阴道顺产儿中，骨折多数发生在右锁骨，84%骨折发生在前肩，可能与胎儿通过骨盆出口时助产者过度压前肩和抬后肩，使胎儿前肩受母亲耻骨联合的挤压有关。2）有高危因素作以下处理：会阴切口足够大；肩部横位或耻骨弓低正纵位转成斜位；单手娩前肩难控制改双手巧劲娩前肩。3）胎头娩出发现肩难产，切勿慌张猛力牵拉肩部，慢慢旋转，充分利用骨盆后三角，切忌骨与骨挤压即胎儿锁骨和母体耻骨弓相碰。

4、会阴阴道裂伤

会阴侧切切开哪些肌肉？会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌、部分肛提肌（耻尾骨肌）。会阴裂伤分度：Ⅰ度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多。Ⅱ度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多。Ⅲ度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整Ⅳ度：裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

会阴裂伤防范：

一般选择左侧切，估计胎儿＜3500克，会阴弹性好，顺产，切开3-4cm；估计胎儿

≥3500克，阴道助产，会阴弹性差，切开4-5cm。

会阴体高，估计胎儿＜3500克，熟练助产人员可选择直切。

宫缩时保护会阴用右手大鱼肌向上向内托，左手控制胎头充分俯屈。

5、阴道壁血肿

阴道壁血肿好发因素：妊娠期高血压病，妊娠期贫血，妊娠合并血液病，出凝血功能异常，严重阴道炎，急产，会阴未充分扩张，阴道外阴静脉曲张等。

阴道壁血肿防范

及时发现产时自发血肿，刺破或剪开清除血块。明显血管出血，丝线结扎，弥漫出血快速缝合止血，可8字缝合。

会阴切口顶端1cm缝第一针，防血管回缩出血形成血肿。

阴道裂伤严重，单面缝合，