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医生对口支援申请书

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篇一：医院评审申请书

医院评审申请书

（20xx版）

医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名:医

院

类

别：

等等

医院现有等级：级医院申请等级：级医院隶属关系：

申请日期：年月

中华人民共和国卫生部监制

日填写说明

医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别，如：三级、二级、一级。

医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别，如：甲、乙。

医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别，如：综合、专科。

医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。7.所指年份是指自然年

8.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。9.如所列表格行数不够，可自行增加

医院评审申请书

1.医院名称：（中文）（英文）2.医院执业地址： 电

话：

电传：电传：

E-mail：电话：

电话：电话：电话：电话：电话：电话：

邮编：

E-mail：

3.分支机构名称：执业地址： 电话：

邮编：

4.董事长姓名：5.监事长姓名：6.院长姓名：7.业务副院长姓名：8.医务处主任姓名：9.护理部主任姓名：10.评审联络员姓名：

电传：

电传：电传：电传：电传：电传：电传：

按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月曰至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！

注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月

院长（签名）：日期

一、基本情况（卫统1-1表）

落实医改措施情况（Y是，N否）

是否实行岗位设置聘用口是否实行绩效工资口是否实行收支两条线管理口年内政府是否补助公共卫生服务经费□是否实行信息公开制度口单价2000元以上一次性耗材收入（万元）□□□□配备国家基本药物品种数口口口其中：化学药品口口口中成药口口口是否参与同级医疗机构检查互认制度□否执行传染病预检分诊和报告制度口是否政府指定的职业健康检查机构口是否政府指定的职业病诊断机构口是否120急救网络覆盖医院口是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务口建立长期对口支援关系情况代码（1支援医院2受援医院）口

支援县级医院个数口支援乡镇（中心）卫生院个数口当年支援（受援）医师数口口

是否医保定点医疗机构口是否与医保经办机构直接结算口是否新农合定点医疗机构口是否与新农合经办机构直接结算口是否达到建设标准口当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位口信息系统建设情况（可多选）口,□,□,□

1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像（PACS）4实验室检验0无当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数口口是否住院医师规范化培训基地医院口

当年招生人数□口口其中：全科医师□口口当年在培人数口口□其中：全科医师□口口

当年毕业人数口口□其中：全科医师□口口

公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填）:

是否试点医院口启动试点时间□口口口年□□月试点内容：

1是否建立医院理事会口2是否实行院长责任制口3是否实行院长年薪制口

4是否推行成本核算与控制口5是否实行医院绩效考核口6

是否实行外部审计制度口7是否实行总会计师制度口8是否改革人事管理制度口9是否实行人员绩效考核制度口10是否试行

“临床路径”口11是否设立药事服务费口12是否实行药品购销差别定价口13是否参加医疗责任保险口14是否与医保（新农合）经办机构建立谈判机制口15改革医保（新农合）支付方式（1按病种付费2按人头付费3总额预付）口二、资源配置（一）床位

医院总体床位（卫统1-1表）（二）人员

在岗人员总表（卫统1-1表）

篇二：综合医院评审申请书（1）

附件

医院评审申请书

医院名称

执业许可证号

医院地址

医院性质

医院原等级级等

申请等级级等

申请时间年月曰

联系人联系电话

邮政编码

新疆维吾尔自治区卫生厅制A基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数张，实际开放张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积（M2）

A1—2—2医院建筑总面积（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面