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工伤事故报告表

编号：BZH-JL-2-11填表日期：年月日

部门

岗位

姓名

性别

年龄

入厂日期

身份证号码

事故发生时间

事故地点

现场人员

伤害原因：口

口

物体打击

火灾

口

口

车辆伤害

高处坠落

口

口

机械伤害

容器爆炸

口

口

起重伤害

中毒和窒息

口

口

触电口灼烫

其他伤害

伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口其他

伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指口死亡口其他

伤害程度：口轻微口轻口重损失工作日：天产生费用：元

事故经过简述（写明事故发生的时间、地点、经过）

造成的伤害

造成的后果

已采取

的措施

签字

受伤员工：年月日见证员工：年月日

事故原因

事故责任类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他

相关责任人：

事故处理

改善措施

签字

部门主管：年月日部门经理：年月日

注：①一式3份，上报安环部、行政人事部、事发部门留存一份；

②此表必须在24小时之内报安环部。

工伤认定申请表

编号：BZH-JL-2-12

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过

简述

（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年月日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

年月日

社会保险行政部门审查资料和受理意见

经办人签字：

年月日

负责人签字：

年月日

备注：