中医护理病历书PPT.pptx

中医护理病历书中医护理病历书写的基本要求中医护理病历的组成中医护理病历的填写方法中医护理病历的审查与修改中医护理病历的存档与保管CATALOGUE目录01中医护理病历书写的基本要求书写规范文字清晰、工整，使用规范汉字，避免错别字和涂改。书写顺序应按照中医护理病历的格式要求，先写病历首页，再写病程记录。书写过程中应保持页面整洁，避免随意涂改或添加无关内容。内容要页应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断等内容。病程记录应包括病情变化、护理措施、医嘱执行情况、效果评价等方面的内容。内容应真实、准确、完整，不得随意编造或隐瞒事实。内容表述应简明扼要，重点突出，条理清晰。注意事医护理病历书写应当符合国家相关法律法规和规范要求。书写过程中应注意保护患者隐私，避免泄露个人信息和医疗秘密。中医护理病历应当妥善保存，以便于后续诊疗和学术交流。中医护理病历的书写应当与医疗记录相一致，如有出入应及时核实和更正。02中医护理病历的组成一般信息患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、联系方式等基本信息。患者入院时间、入院科室、床号等住院信息。患者住址、联系电话、邮箱等联系方式。主诉患者主要症状、体征及持续时间。患者就诊原因及期望治疗。患者主诉的病情程度和影响范围。现病史患者当前病情表现、症状变化及影响因素。患者是否接受过其他治疗及效果。患者的生活习惯、饮食习惯及心理状态。既往史患者过去的疾病史、用药史、手术史等。患者家族遗传病史及家族成员健康状况。患者是否有过敏史及过敏的药物或物质。家族史患者家族成员的健康状况及遗传病史。患者家族成员中是否有类似疾病或并发症。患者家族成员的饮食习惯和生活方式。诊断010203中医诊断西医诊断鉴别诊断根据望、闻、问、切四诊合参，确定患者证候类型及病因。根据相关检查结果及临床表现，确定患者疾病类型及病情程度。排除其他可能的类似疾病，确保诊断准确性。治疗方案中医治疗西医治疗治疗方案调整根据患者证候类型及病因，制定中药汤剂、中成药、针灸、推拿等治疗方案。根据患者疾病类型及病情程度，制定药物治疗、手术治疗、物理治疗等治疗方案。根据患者病情变化及治疗效果，及时调整治疗方案以确保最佳疗效。护理计划护理目标明确患者的护理目标，如提高生活质量、减轻症状、预防并发症等。护理措施制定具体的护理计划，包括日常护理、病情观察、饮食调理、心理护理等方面的措施。03中医护理病历的填写方法填写步骤收集患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。制定护理计划：根据患者情况，制定相应的护理计划，包括饮食护理、起居护理、情志护理等。记录患者主诉：包括主要症状、病程、既往病史等。评估患者情况：包括病情状况、心理状况、生活起居等。填写中医望、闻、问、切四诊信息：包括舌象、脉象、面色、声音等。填写技细记录准确描述分类整理及时更新对于患者的病情和自身认知情况进行详细记录，以便后续分析和评估。对于患者的症状和体征进行准确描述，避免主观臆断和夸大其词。将患者信息按照一定的逻辑进行分类整理，方便后续查阅和分析。对于患者的病情变化和护理效果及时进行记录和更新。常见问题及解决方法描述不准确有时候因为表述不清或理解有误，导致病历中的描述与实际情况存在偏差，需要重新核实并修正。信息不完整在填写过程中，可能会因为遗漏或忽略某些信息而导致病历不完整，需要仔细核对并补充相关信息。分类不合理在分类整理患者信息时，可能会因为分类标准不清晰或不恰当而导致分类不合理，需要重新审视分类标准并进行调整。04中医护理病历的审查与修改审查要点准确性完整性检查病历是否涵盖了所有必要的医疗信息，包括但不限于患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、护理措施等。核实病历中的所有信息是否准确无误，特别是关于患者症状、体征、检查结果等方面的描述。合规性及时性确认病历是否符合医疗和护理的法规、标准以及医院内部规定。检查病历的更新是否及时，特别是关于患者病情变化和紧急处理的信息。修改建议补充信息优化表述针对不完整或缺失的信息，建议补充相应的医疗记录或观察结果。对于描述不清晰或表述不当的部分，提出修改意见，使之更加准确、专业和易于理解。更正错误规范格式对于发现的错误或不一致的信息，提出更正或修正的建议。根据医院或行业的标准，对病历的格式、排版和标注进行规范化的建议。审查与修改流程初步审查详细审查由指定的审查人员对病历进行快速浏览，以发现明显的错误或不规范之处。对初步审查中发现的问题进行深入核实，并补充必要的背景信息和上下文。修改建议反馈与沟通根据审查结果，提出具体的修改建议，并填写相应的审查报告。将审查报告反馈给病历编写人员，并进行必要的沟通和指导，以确保修改工作的顺利进行。05中医护理病历的存档与保管存档方式纸质病历电子病历纸质