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不动杆菌肺炎

病例5反复咳嗽、咳痰伴气促、间歇发热2个月

【病情简介】

患者男性，52岁，福建人，以“反复咳嗽、咳痰伴气促、间歇发热2个月”为主诉，于2011年3月17日收住我院呼吸内科。

患者于入院前2个月无明显诱因出现咳嗽、咳大量白黏痰、气促，伴间歇发热，体温最高可达39℃。经外院诊治1周，体温降至正常，但气促呈进行性加重，伴口唇发绀，肺部听诊可闻及哮鸣音，不能平卧。遂转诊我院收住内科ICU，考虑“肺部感染、呼吸衰竭”，予气管插管、机械通气，4天后改为气管切开，仍予机械通气辅助呼吸。入院后第7天开始多次下呼吸道取痰送检，均培养出多重耐药的鲍曼不动杆菌。先后予“莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、异帕米星、帕尼培南倍他米隆、左氧氟沙星、头孢噻利”等抗感染，气促有所减轻，但咳嗽、咳痰未见明显改善，并伴间歇低热。1个月前间断脱机，28天前体温再次升高至38.6℃，复查胸片提示右肺病灶加重，考虑合并真菌二重感染，先后加用“氟康唑、两性霉素B脂质体”抗真菌治疗，症状无明显好转。2天前行胸部CT示（图1-2-19）：气管、左右主支气管及双侧各叶支气管管壁不均匀增厚，管壁多发钙化，管腔变窄。请呼吸内科会诊后考虑：复发性多软骨炎可能，于2011年3月17日转入呼吸内科病房。既往史：6年前曾行左耳后囊肿切除术。2年前在外院曾因咳嗽、胸闷疑“气管、支气管淀粉样变”，未进一步检查及治疗。

图1-2-19胸部CT示：气管、左右主支气管管壁不均匀增厚，管壁多发钙化

入院查体：

T37.5℃，P106次/分，R23次/分，BP136/75mmHg，SpO?2?96%（FiO?2?21%）。神清，鼻梁塌陷呈鞍状，耳廓正常。气管切开状态，T管给氧，呼吸稍促，双肺可闻及呼气相干啰音，双下肺可闻及散在湿性啰音。心率106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢关节无红肿、压痛、变形。

辅助检查：

动脉血气分析（FiO?2?37%）：pH7.499，PaCO?2?33.8mmHg，PaO?2?81.1mmHg，SPO?2?96.4%，AB24.9mmol/L，SB23.6mmol/L；血常规：白细胞计数6.9×10?9?/L，中性粒细胞百分比61.5%；NAP205分；C反应蛋白42.3mg/L；血细胞沉降率97mm/h。多次痰培养及药敏示：多重耐药鲍曼不动杆菌（除舒普深、米诺环素敏感外，其余均耐药）（图1-2-20）。胸部CT（图1-2-21）示：双下肺可见斑片状影。

入院诊断：

1.双侧肺炎

2.复发性多软骨炎

诊治经过：

住入呼吸内科后，继续间断呼吸机辅助通气，患者气道仍有较多脓性分泌物，且多次痰培养均为多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab），故考虑其为致病菌。于3月17日始予：头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每6小时1次，静脉滴注，联合米诺环素100mg，每日2次，口服（首日每次200mg），甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉滴注抗炎治疗，并先后两次行纤维支气管镜下吸痰及冲洗，患者咳嗽、咳痰未见明显好转。3月20日、23日复查痰培养均示：肺炎克雷伯菌（+），未检出鲍曼不动杆菌。于3月24日改头孢哌酮/舒巴坦为亚胺培南西司他丁1g，每8小时1次，静脉滴注，继续联合米诺环素100mg，每日2次，口服抗感染6天，咳嗽、咳痰无好转。3月30日、31日痰培养检出：多重耐药鲍曼不动杆菌及白念珠菌。3月31日始再次改为“头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每6小时1次，静脉滴注，联合米诺环素100mg，每日2次，口服，联合大扶康0.4g，每日1次，静脉滴注”，痰量减少，4月4日复查胸部CT示双肺病灶较前吸收（图1-2-22）。但患者气促改善不明显，因患者肺部基础病为复发性多软骨炎，处于活动期，考虑激素用量不足，4月7日将甲泼尼龙改为80mg，每日2次，静脉滴注，3天后改为甲泼尼龙48mg，每日1次。患者咳嗽、咳痰及气促缓解，4月11日完全脱离呼吸机，4月12日始连续3天多次复查痰培养均未检出鲍曼不动杆菌，4月14日始头孢哌酮/舒巴坦改为3g，每8小时1次，静脉滴注。4月17日复查血常规：白细胞计数10.7×109/L，中性粒细胞百分比67.7%；NAP52分；C反应蛋白0.867mg/L；血细胞沉降率8mm/h。4月18日舒头孢哌酮/舒巴坦继续减量为3g，每12小时1次，静脉滴注。4月20日复查胸部CT示双肺病灶较前明显吸收（图1-2-23）。

图1-2-20痰培养及药敏试验示：多重耐药鲍曼不动杆菌（除头孢哌酮/舒巴坦中介、米诺环素敏感外，其余均耐药）

图1-2-21胸部CT（2011年3月16日）示：双肺感染

图1-2-22胸部CT（2011年4月4日）：双肺感染，左下肺病灶较前部分吸收

图1-2-23胸部C