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附件3
江苏省建筑施工特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
出生年
姓名 性别
月 日
籍贯
省
市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间 （照片）
工作单位
身份证号
既往病史
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
四肢 脊 椎
外
关节泌尿生殖
关节
泌尿生殖
其它
血压
KPa（mmHg）
心率 次/分
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
医师意见：签字：
内 医师意见：
科 签字：
其 它
左：
视力
右：
眼睛
彩色图案及编码
色觉
矫正 左：
视力 右：其它
医师意见：签字：
五官
科 耳鼻
单色识别：红绿紫三黄 眼病
左： 米
听力 耳疾
右： 米
医师意见：
耳及
嗅觉
鼻窦
口腔 医师签字：
签字：
体检结论体检医院
体检结论
体检医院
（盖章）
说明
有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲
者，不得从事特种作业操作；
起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均不低于0.7，无听觉障碍；
二级乙等以上医院体检合格方才生效。
注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训。
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