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科室质量与安全管理小组工作记录本

目录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员及职责

第二部分：科室医疗质量与安全管理工作制度

第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划

第四部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

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第一部分：质量与安全管理小组成员及职责

一、科室医疗质量管理小组成员：

组长：XX主任医师

成员；XX护士长、XX主任医师

质控员：XX主任医师（兼）

二、科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定

科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项

规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

三、具体职责分工：

梁利民副主任医师：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

郑吉顺副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考

核。

陈莉莉护士长：负责对护理质量进行检查和考核

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第二部分：质量与安全管理工作制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、

疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制

度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗

菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员

质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常

规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必

须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》

讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难

危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检

查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录

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等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈

话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊

＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有

无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处

方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

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14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

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第三部分：质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全

意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理

条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律

意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，

要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢

固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险

基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，