居民健康档案表格.docx

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祁阳县居民健康档案封面

编号-□□□□□□□□

姓名：

居民健康档案

现住址：下马渡镇书家铺村组

户籍地址：下马渡镇书家铺村组联系电话：

乡镇（街道）名称：下马渡镇

村（居）委会名称：书家铺村

建档单位：下马渡镇医院建档人：蒋敏

责任医生：黄美红建档日期：年月日

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别 0未知的性别1男2女9未说明的性别□ 出生

日期

□□□□□□□□

身份证号本人电话

联系人姓名

工作单位

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族 1汉族2少数民族□

血型文化程度

职业

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况医疗费用支付方式药物过敏史

暴露史

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

1无有：2化学品3毒物4射线

□

□/□/□

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□/□/□

来源网络，仅 供个人学习参考

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疾病1

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月

手术

1无2有：名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：原因1时间/原因2时间

□

父亲

家族史 兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□

母亲 □/□/□/□/□/□

子女 □/□/□/□/□/□

遗传病史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

1无2有：疾病名称□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况 6智力残疾7精神残疾8其他残疾

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厨房排风设施燃料类型

生活环境* 饮水

厕所禽畜栏

1无2油烟机3换气扇4烟囱 □

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 □

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 □

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 □

1单设2室内3室外 □

健康体检表（一）

姓名：编号□□□-□□□□□

体检日期内容

症状

年月日 责任医生

检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

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体温

℃

脉率

次/分钟

一般状

况

呼吸频率

身高腰围

次/分钟

cmcm

血压体重

体质指数

（BMI）

左侧右侧

/mmHg

/mmHg

kg

Kg/m2

自我评估*老年人健康状态1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 □

自我评估*

来源网络，仅 供个人学习参考

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老年人生活自

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

*理能力自我评估3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分） □

*

老年人认知功能*老年人

情感状态*

粗筛阴性 □

粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

粗筛阴性 □

粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

体育锻炼

锻炼频率

每次锻炼时间锻炼方式

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 □

分钟 坚持锻炼时间 年

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

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