居民健康档案健康体检表.docx

健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□

体检日期内容

症状

年 月 日 责任医生检 查 项 目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温呼吸频率身高

腰 围

一

左侧/

左

侧

/

mmHg

右

侧

/

mmHg

kg

Kg/m2

℃次/分钟

cmcm

脉 率

血 压

体 重体质指数

（BMI）

次/分钟

状 我评估*

1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □

况 老年人生活自理1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

能力自我评估* 3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分） □

老年人认知功能*老年人情感状态*

粗筛阴性

□

粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

粗筛阴性 □

粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

体育锻炼

锻炼频率

每次锻炼时间锻炼方式

1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □分钟 坚持锻炼时间 年

饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□

吸烟情况

生

活方

式 饮酒情况

吸烟状况日吸烟量

开始吸烟年龄饮酒频率

日饮酒量

是否戒酒

开始饮酒年龄

1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □平均 支

岁 戒烟年龄 岁

1从不 2偶尔 3经常 4每天 □平均 两

1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 □

饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他 □/□/□/□

1无2有（工种 从业时间 年） □

毒物种类 粉尘 防护措施1无2有 □

职业病危害因素接 放射物质 防护措施1无2有

触史 物理因素 防护措施1无2有 □

化学物质 防护措施1无2有 □

其他 防护措施1无2有 □

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

?

脏器

口 腔

齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

?

□

功

视 力

左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼

）

能

听 力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作

□

眼 底* 1正常 2异常 □

皮

肤

1正常

2

潮红

3苍白

4发绀5黄染

6色素沉着

7其他

□

巩

膜

1正常

2

黄染

3充血

4其他

□

淋巴结

1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他

□

桶状胸：1否 2是

□

肺

呼吸音：1正常 2异常

□

罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音4其他

□

心

脏

心率

杂音：1无

次/分钟2有

心律：1齐

2不齐

3绝对不齐

□

□

腹 部

压痛：1无 2有

□

查

包块：1无 2有

肝大：1无 2有

□

□

体

脾大：1无 2有

□

移动性浊音：1无 2有

□

下肢水肿

1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他

□

乳

腺*

1未见异常

2乳房切除

3异常泌乳4乳腺包块

5其他

□/□/□/□

外阴

1未见异常

2异常

□

阴道

1未见异常

2异常

□

妇科*

宫颈

1未见异常

2异常

□

宫体

1未见异常

2异常

□

附件

1未见异常

2异常

□

其

他*

血常规*

血红蛋白 g/L白细胞 ×109/L血小板 ×109/L其他

尿常规*

尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血

其他

空腹血糖*

mmol/L或 mg/dL

心电图* 1正常 2异常 □

尿微量白蛋白*

尿微量白蛋白*

mg/dL

大便潜血*

1阴性 2阳性

□

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎表面抗原*

1阴性

2阳性

□

血清谷丙转氨酶

U/L

血清谷草转氨酶

U/L

肝功能*

白蛋白

结合胆红素

g/L

μmol/L

总胆红素

μmol/L

血清肌酐

μmol/L

血尿素氮

mmol/L

肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L

血 脂*

胸部