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患者刘琴,女性,35岁,汉族,已婚,农民,主因:
咳嗽、咳痰1周,加重伴周身酸痛、乏力3天。于以“1.上呼吸道感染2.附
件炎”收住入院。
一、病例特点:
1.病史:
患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状,当时在私人诊所
处就诊,给予止咳、抗炎,化痰药物(复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林
胶囊)口服后,症状未见明显缓解,伴周身酸痛,头晕及乏力等症状,同时伴
下腹部疼痛,为进一步治疗,今日来我院要求住院治疗,查体后遂以“1.上呼吸
道感染2.附件炎”收住入院。患者自发病以来,有头晕,无头痛,无心慌、气
短,无恶心、呕吐,下腹部疼痛,无腹泻症状,睡眠欠佳,饮食欠佳,大小便
正常。
2.xx:
T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:
发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,
主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未
触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔
等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无
异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉
着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁
桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈
静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿
大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩
擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前
区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,
心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部
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形态正常,下腹部略压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块
及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击
痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器
未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。
3.专科情况:
T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:
,胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜
摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。4.辅
助检查:1.血常规示:
白细胞13.0*10*9/L,淋巴细胞比率33.6%,中性细胞比率61.0%,红细胞
4.7*10*12/L,血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿常规示:
未见明显异常。3.心电图示:
窦性心律76次/分,大致正常心电图。3.随机血糖:6.1mmol/L。
二、拟诊讨论:
1.初步诊断:
1.上呼吸道感染
2.附件炎
2.诊断依据:
(1)患者刘琴,女性,35岁,汉族,已婚,农民,主因:
咳嗽、咳痰1周,加重伴周身酸痛、乏力3天。于以“1.上呼吸道感染2.附
件炎”收住入院。
(2)体查:
T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:
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,胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜
摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
(3)辅助检查:1.血常规示:
白细胞13.0*10*9/L,淋巴细胞比率33.6%,中性细胞比率61.0%,红细胞
4.7*10*12/L,血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿常规示:
未见明显异常。3.心电图示:
窦性心律76次/分,大致正常心电图。3.随机血糖:6.1mmol/L。
3.鉴别诊断:
(1)流行性感冒:
常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,
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