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致：郑州恒基建设监理有限公司
我项目部已完成楼部位的工作，经自检合格，我方申请进行下道工序施工，请予以验收。
钢筋班组负责人：
木工班组负责人：
质检员：
安全员：
楼号工长：
安装班组：
河南天河建设工程有限公司
年月日
报验单
验收参加人员
河南天河建设工程有限公司：
河南恒基建设监理有限公司：
河南东龙控股有限公司：
其他单位：
自检结果
钢筋绑扎长度（允许偏差±10mm）:
间距（允许偏差±10mm）:
排距（允许偏差±5mm）:
保护层厚度（墙、板、壳允许偏差±3mm）:
（柱、梁允许偏差±5mm）:
绑扎箍筋间距（允许偏差±20mm）:
梁板受力钢筋搭接（允许偏差+10、-5mm）:
梁板受力锚固长度（允许偏差±5mm）:
模板底模上表面（允许偏差±5mm）:
模板轴线位置（允许偏差±5mm）:
模板垂直度（不大于5mm）：
模板表面平整度（允许偏差5mm）:
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