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广东省预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
广东省预防乙型病毒性肝炎疫苗
接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。
疫苗名称
乙肝疫苗
甲乙肝联合疫苗
接种费用
省统一供应印有“免费”字样的乙肝疫苗：14岁及以下儿童免费接种3剂。
其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。
自愿自费
接种禁忌
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.妊娠期妇女。
不良反应
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。
注意事项
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”）。
受种者/监护人（签名）：日期：年月日
我不同意接种。受种者/监护人（签名）：日期：年月日
接种者/医生（签名）：日期：年月日
广东省卫生和计划生育委员会制发
201401版
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