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《安全事故调查报告》

调查单位： 调查人： 调查日期：

事故发生单位 处/车间 班/组安全事故责任人及相关安全管理干部信息

姓名事故当事人

直接责任人间接责任人

事故过程描述

职务 姓名 职务直接上级（班组长）

间接上级

（车间主任/班长）安全主管

签字： 日期： 年 月 日

被调查人一 姓名 职务 联系方式

签字： 日期： 年月日

事故调查情

况 被调查人二 姓名 职务 联系方式

签字： 日期：年月 日

被调查人三 姓名 职务 联系方式

签字： 日期：年月日

被调查人四 姓名 职务 联系方式

签字：

签字：

日期：

年

月

日

事故原因分析

下步改进措施

事故责任追

究

事故责任单位

负责人意见

运营总监审

阅意见

【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。