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健康康管理师（三级）考试章节要点重点—第十四章健康保险和健康管理

第十四章健康保险和健康管理

困扰健康保险的两大难题：逆向选择和道德风险

一、健康保险的原理

1.产品设计

①是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行

不同排列组合，从而满足消费者需求的保险商品的过程。

②健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，健康保险设计要素

包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除

合同的处理，被保险人的年龄，性别，职业等，及其它风险要素

③其中保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量

2.费率制定（定价）

①健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定，赔付率计

算和准备金提取三大部分，其中主要任务就是费率制定

②基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。健康保险的定价贯穿于业务管理工

作的始终，其基本要素包括索赔金额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和

失效率、利率和安全余量等

③等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则

二、健康保险分类

健康保险按性质可分为

①社会医疗保险：国家实施的基本医疗保障制度

②商业健康保险

健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。因健康原因导致的损

失包括两类：

①由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用

②由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失

按《健康保险管理办法》分类：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护

理保险

⒈疾病保险

疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

它具有以下特点：

①保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相

关；

②疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人耀患保险合同中规

定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险

金额履行给付责任的保险。

③为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等

待期。

⒉医疗保险

医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗

期间的医疗费用支出提供保障的保险。

它具有如下特点：

①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依

据，与疾病诊断不直接相关。

②医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质，医疗保险可分

为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴，医疗保险

可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。补充型医疗保险是指与社会基本医

疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险品，是构建国家多层级医疗保障制

度的重要组成部分，目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的

二次补偿。

③医疗保险风险因素多，经营管理复杂。

补充医疗保险是与社会基本医疗保险相衔接，对参保人员的医疗费用进行补充

性的二次补偿，有效提升了参保人员的医疗保障程度，为降低被保险人的道德

风险，通常设有规定免赔额、最高限额、共保比例等

3.失能收入损失保险

指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险

人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。

两种形式既可以作为团体保险，也可以是个人保险

具有如下特点：

①失能收入损失保险界定的核心包含两点，一为工作能力丧失，二为失能导致

收入损失。失能的界定有两种情况：全部失能和部分失能或永久部分失能。

②失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本

生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。设有赔付比例，是为了控制道德

风险。

③失能收入损失保险的给付期间可长可短。短期为1~5年，长期的通常给付至

被保险人65周岁或70周岁。随着人口老龄化和退休年龄的延长，给付期间也

延长到65周岁以后，甚至提供终生给付。

④在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残

而导致的小额保险理赔，如某些仅持续几天的伤残。同时保险合同一般允许暂

时中断免责期。

⑤在实际操作中，失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持

续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。

⑥特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免即约定在全残

发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。

⒋护理保险

指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人

的护理费用支出提供保障的保险。

具有如下特点：

①护理保险的主要形式是长期护理保险