江苏省新病程记录及其他记录书写要求.pptxVIP

江苏省新病程记录及其他记录书写要求目录新病程记录书写要求其他记录书写要求电子病历系统使用规范病历管理规定病历质量评价标准01新病程记录书写要求Chapter记录内容主诉患者就诊的主要原因和症状描述。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。病史既往病史、家族病史、传染病史等。记录内容010203体格检查诊断诊疗计划生命体征、一般情况、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。根据病史和体格检查做出的初步诊断或疑似诊断。治疗方案、手术计划、用药计划等。记录内容病程记录手术记录护理记录患者病情变化、检查结果、会诊意见、治疗措施等。手术名称、手术过程、手术结果等。护理措施、病情观察、护理效果等。书写格用规范的医学术语，避免使用方言或不规范用语。按照时间顺序记录，从患者入院到出院的整个过程要连贯。重点突出，详略得当，重要内容要详细描述，次要内容可简要概括。使用中文书写，字迹清晰，易于辨认。书写规范遵循医学文书书写规范，符合相关法律法规要求。严格按照病历书写规范进行书写，不得随意涂改或遗漏内容。对于涉及患者隐私的内容，要采取保密措施，不得泄露患者个人信息。02其他记录书写要求Chapter护理记录书写要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化和护理措施，文字清晰、简练，使用医学术语。护理记录包括一般护理记录和危重护理记录，应根据病情变化随时记录，病情稳定的患者