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个人健康信息登记表

编号

身份证号码工作单位联系电话

常住类型

姓 名

监护人姓名1常住 2暂住3流动 4其他

性 别

合疗证号详细住址

民族

年龄

监护人电话

1汉族 2少数民族

血 型

文化程度职 业

婚姻状况医疗费用

支付方式特殊人群

1 A型2 B型3 O型4 AB型 5不详/RH阴性：1否2是3不祥

1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学本科及以上6不详

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关

人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备

操作人员及有关人员7军人 8学生 9不便分类的其他从业人员

1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 生活状态 1独居 2空巢 3其他

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

1否 是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女

药物过敏史 1无 有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

疾病病12其他□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月□确认时间

疾病

病12其他

□确认时间

年

月/

□确认时间

年

月/

□确认时间

年

月

□确认时间

年

月/

□确认时间

年

月/

□确认时间

年

月

手术

1

无

2

有：名称1

时间

/名称2

时间

外伤

1

无

2

有：名称1

时间

/名称2

时间

住院

1

无

2

有：名称1

时间

/名称2

时间

输血

1

无

2

有：原因1

时间

/原因2

时间

既往史

家族史

父 亲兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□/□ 母 亲

□/□/□/□/□/□/□ 子 女

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重型精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称：

残疾情况

1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾

7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□/□

填表人： 填表时间： 年 月 日