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脑梗死诊疗常规

脑梗死诊疗常规

【概述】

脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的

脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群。下包

括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病

损。

【临床表现】

脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原发病因和

侧支循环，以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因素有关。下面介绍典

型的神经系统表现。

（一）临床分类（TOAST分类）

1．大动脉动脉粥样硬化；

2．心源性脑栓塞；

3小血管闭塞（包括无症状脑梗死）；

4．其他病因确定的脑梗死；

5．病因不能确定的脑梗死。

（二）临床表现

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死是缺血性

脑卒中最常见的类型。其中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死约占缺血性

脑卒中的60％～80％，起病相对较慢，常在数分钟、数小时甚至1～

2天达到高峰，不少患者在睡眠中发病，约15％的患者以往经历过TIA。

脑梗死的主要临床表现可区分为前循环和后循环，或称颈动脉系统和

椎一基底动脉系统症状。

1颈动脉系统脑梗死主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主

半球病变常伴不同程度的失语，非主半球病变可出现失用或认知障碍

等高级皮质功能障碍。

2根基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、偏盲；累及颞叶

内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及脑干或小脑可出现眩晕、

复视、吞咽困难、霍纳综合征、双侧运动不能、交叉性感觉及运动障

碍、共济失调等。累及脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。

3腔隙性梗死是指脑或脑干深部血管直径100～400mm的穿通动

脉阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直径为0.2～1.5mrn之间，

主要累及前脉络膜动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉的深穿

支。

腔隙性梗死主要见于高血压患者。受累部位以多寡为序有壳核、

脑桥基底、丘脑、内囊后肢和尾状核；腔隙性梗死的预后良好。但多

次发生腔隙性硬死而产生的多发性腔隙性硬死或称腔隙状态，可导致

假性延髓麻痹和血管性认知功能障碍。以下列4型最为常见：

（1）纯运动偏瘫：多由于内囊、放射冠或脑桥基底部腔隙性梗死

所致。临床表现为一侧轻偏瘫或偏瘫，主要累及面部和上肢，下肢受

累很轻，可伴有轻度构音障碍，但下伴失意失用或失认，没有感觉、

视野或高级皮质神经功能障碍。

（2）纯感觉卒中：多是由于丘脑腹后外侧核腔隙性梗死所致。临

床表现为偏身麻木、感觉异常，累及面部、上肢、躯干和下肢。主观

感觉障碍比客观发现的感觉障碍要重。放射冠或顶叶皮质的缺血梗死，

脑桥内侧丘系腔隙性梗死也可表现为纯感觉卒中。中脑背外侧小出血

若只局限于背侧脊髓丘脑束也可表现为纯感觉卒中。

（3）轻偏瘫共济失调：由于内囊后支或脑桥基底部腔隙性梗死所

致。临床表现为病变对侧下肢为主的轻瘫，并伴有瘫痪同侧上、下肢

共济失调，但无构音障碍，面肌受累罕见。该综合征也可见于丘脑内

囊、红核病损，也见于大脑前动脉表浅支阻塞造成的旁中央区病损。

轻偏瘫和共济失调同时发生在一侧肢体的解剖学基础尚不完全肯

定。同侧上肢共济失调认为是由于累及皮质-脑桥-小脑束使小脑功能

低下所致，而以足受累为主的轻偏瘫是由于放射冠上部病损所致。

（4）构音障碍一手笨拙综合征：多由脑桥上1/3和下2/3与之间

基底深部的腔隙性梗死所致。临床特征是核上性面肌无力、伸舌偏斜、

构音障碍、吞咽困难、手精细运动控制障碍。内囊部位腔隙性硬死也

可造成这种综合征。另外，壳核和内囊膝部腔隙性硬死和小的出血，

除可造成构音障碍一手笨拙综合征外尚伴有小字征。

【诊断要点】

（一）临床诊断

1动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

（1）常于安静状态下发病。

（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。

（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬

化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

（4）意识清楚或轻度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统症状和体征。

（6）头部CT或MRI检查：可发现与症状和体征相一