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贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书

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姓名：性别：年龄：职业：电话：

尊敬的受种者/监护人：

狂犬病主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。一旦发病，病死率达100%。

局部伤口处理+接种狂犬病疫苗+狂犬病免疫球蛋白注射是防治狂犬病最有效的手段，现将

相关知识告知如下：

一、伤口判定：

根据国家《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》（卫疾控发〔2009〕118号）

第二条，判断您的伤口暴露程度为级，需要做伤口处理（）、狂犬病疫苗接种（）、

狂犬病免疫球蛋白接种（）等暴露后预防治疗。

二、狂犬病疫苗/免疫球蛋白接种不良反应及注意事项

1、狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼

痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

2、狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可

自行恢复。

3、接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接

种单位，必要时可赴医院诊治。接种期间避免饮酒、喝茶、吃辛辣等刺激性食物以及从事剧

烈运动等。

4、请严格按照接种程序预约时间接种疫苗，提前和延迟接种都有可能对疫苗的保护效

果产生影响。

5、因个体差异和狂犬病毒特性，有极个别人在规范接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白后仍

有可能发病。

三、狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用

同意不同意

医生已告知上述内容，（签字：）/（签字：）接种狂

犬病疫苗，与受种者关系：

，同意不同意

医生已告知上述内容（签字：）/（签字：）接种狂

犬病免疫球蛋白，与受种者关系：

接种

狂苗接种针次预约时间接种剂量厂家批号效期接种医生受种者

时间

第一针

第二针

第三针

第四针

第五针

注射

狂免接种是否注射接种剂量厂家批号效期接种医生受种者

时间

本知情同意书一式两份，病例及接种单位各持一份,请妥善保管。

医生签字：咨询电话：日期：年月日单位名称（章）

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