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ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择一.镇痛治疗

疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗.药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片

类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药〔NSAIDS〕及局麻药.非药物治疗主要包括心理治疗、物理

治疗.

（一）.镇痛药物治疗

1.阿片类镇痛药

理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费用低

廉.临床中应用的阿片类药物多为相对选择口受体冲动药.所有阿片受体冲动药的镇痛作用

机制相同,但某些作用,如组织胺释放,用药后峰值效应时间,作用持续时间等存在较大的差

异,所以在临床工作中,应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物.阿片类药物的

副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱［41］；在老年人尤其明显.阿片类

药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察,在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁.

治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响.对低血容量病人那么容易

发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重.

芬太尼具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100-180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,

对循环的抑制较吗啡轻.但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应.快速静脉注射芬太尼

可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气［42］.

瑞芬太尼是新的短效口受体冲动剂,在ICU可用于短时间镇痛的病人,多采用持续输注［43-

45］..瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解.代谢产物经肾排出,去除

率不依赖于肝肾功能.在局部肾功不全病人的持续输注中,没有发生蓄积作用［43,46,47］.

对呼吸有抑制作用,但停药后3-5分钟恢复自主呼吸.

舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍,作用持续时间为芬太尼的两倍.一项与瑞芬太尼

的比拟研究证实,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少,但唤醒时间延长［48］.哌替

啶〔杜冷丁〕镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋病症〔如欣快、瞻

妄、震颤、抽搐〕,肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关.哌

替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用,可出现严重副反响.所以在ICU不推荐重

复使用哌替啶［49,50］.

2.阿片类镇痛药物的使用

阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法,但临床上需反复注射给药、病人的退

缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽人意［51］.这种方法从根本上说

不可能消除病人的药效和药代动力学的个体差异,尤其在血流动力学不稳定的病人不推荐使

用肌肉注射.持续静脉用药常比肌肉用药量少,对血流动力学影响相对稳定,对一些短效镇痛

药更符合药效学和药代动力学的特点,但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以到达

满意镇痛的目的［45,46,52］.

推荐意见18:应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每个病人制定治疗方案和镇痛目标

〔C级〕

推荐意见19:对血流动力学稳定病人,镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾

功不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼〔B级〕.

推荐意见20:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼.〔C级〕.

推荐意见21:瑞芬太尼是新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续输注的病人,也可用

在肝肾功不全病人〔C级〕.

推荐意见22:持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法,但需根据镇痛效果的评估不

断调整用药剂量,以到达满意镇痛的目的生级〕.

3.非阿片类中枢性镇痛药

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近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药.曲马多可与阿片受体结合,但亲和

力很弱,对口受体的亲和力相当于吗啡的1/6000,对k和6受体的亲和力那么仅为对口受体

的1/25.临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10［42］.治疗剂量不抑制呼吸,大剂量那么可

使呼吸频率减慢,但程