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2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）

姓名：xxx

性别：女

年龄：60岁

时间：2014年7月25日

地点：护士办公室

参加人员：

主讲人：xxx护士长

责任护士xxx汇报病例：

病例特点：

患者xxx，因反复心悸、头晕20+年，加重3天入院，其病程特点如下：

1、老年女性患者，起病急，病程迁延。

2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊

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断为冠心病、高血压，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天

前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/

分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间

呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。

3、既往史：20年前诊断为高血压病，既往血压最高达214/97mmHg一直口服

拉西地平控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因

头晕于重庆市大坪医院住院诊断为腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、

冠状动脉粥样硬化性心脏病。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为泪囊

炎，行手术治疗。

4、入院查体：T：36.8℃，P:107，R:21/分，BP:142/84mmHg。发育正常，营

养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄

染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心

尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律

齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反

跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。

5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。

初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性

高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性

胃炎。

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诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1左心室肥大3.2心功能2级依据：

（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以反复心悸为主要表现；3）查体：P心

前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心

率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，

故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。

2、原发性高血压病3级极高危；依据：（1）老年女性患者，起病急，病程较

长；（2）既往血压最高达214/97mmHg一直口服拉西地平控制血压。故诊断。

3、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，入院时随机血糖：

11.9mmol/L。故诊断。

4、脑动脉供血不足依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以反复头晕20+

年为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射

未引出。故诊断。

5、脑梗塞后遗症依据：（1）老年女性患者，（2）以头晕为主要临床表现，

（3）2014年3月患者因头