肝病情况调查表.docxVIP

肝病情况调查表

一、个人信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-联系方式：

-地址：

二、病史及病情

1.是否有过肝炎感染？（是/否）

2.是否有过酗酒史？（是/否）

3.是否有家族中存在肝病患者？（是/否）

三、既往就诊情况

1.是否曾经就诊过肝病医生？（是/否）

2.就诊日期：

3.就诊医院：

4.就诊原因：

5.是否已经接受过治疗？（是/否）

四、症状描述（若患有肝病，请填写）

1.乏力程度（轻度/中度/重度）：

2.腹痛情况（无痛/轻度/中度/重度）：

3.黄疸程度（无黄疸/轻度/中度/重度）：

4.体重变化情况（增加/减少/无变化）：

5.食欲变化情况（增加/减少/无变化）：

6.其他症状：

五、生活习惯与饮食情况

1.是否有吸烟习惯？（是/否）

2.是否有喝酒习惯？（是/否）

3.平均每周吸烟量：

4.平均每周饮酒量：

5.您的饮食偏好：

6.您的饮食习惯：

六、糖尿病、高血脂、高血压等慢性病史

1.是否有以上慢性疾病？（是/否）

2.患病时间：

3.治疗情况（如有）：

七、其他注明事项

请在此处填写任何您认为有必要提及或希望医生了解的其他相关信息。

八、声明与授权

本调查表仅供患者个人健康状况调查之用，为保护您的个人隐私，所有填写内容仅用于医生评估病情与制定治疗方案。请务必如实填写，并注意隐私保护。

签名：日期：

希望这份肝病情况调查表能够满足您的需求，如有需要可以根据实际情况适当修改。