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烟草专卖零售许可证申请表(个体)
申请种类(打“√”) 新办□变更□延续□停业□
恢复营业补办□歇业□年检□ 申请人照片(1）寸
字号名称 经营者姓名
许可范围 卷烟、雪茄烟
零售 身份证号码
供货单位 联系电话
经营场所(地址)
经营场所权属
(打“√”) □自有□租
赁
□其它 许可证
有效期限 自年月日
至年月日
经济性质(打“√”) □个体
经营业态(打“√”) □食杂店□便利店□超市□商场□烟酒
□商店□集贸市场摊位□娱乐服务类□其他
申请事项的理由(由烟草专卖局根据情况填写) 申请事项：变更\延续\补办\停业\恢复经营\歇业
说明：
在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售许可证。
申请人(代理人)签字：年月日
申请人应提交的材料：
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