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肝积病(代偿期肝硬化)中医诊疗优化方案
重庆市中医院肝病科
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》
GB/T16751.1—1997:13页。
肝积病因多种病因导致肝络瘀滞不通,肝体失却柔润,疏泄失职。以右胁痛,或胁下肿块,腹胀纳少及肝瘀征候为主要临床表现的肝积类疾病。
有肝着病史
四诊资料
望诊:精神稍差,神情稍显萎顿,部分可见蜘蛛痣、肝掌,或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑,舌下脉络紫暗增宽曲张或散在瘀点。闻诊:酒精性肝硬化可有异常气味。
问诊:主诉右上腹隐痛或刺痛或胀痛不适,食欲减退、消化不良、腹泻,乏力、恶心呕吐等症状。
切诊:部分胁下可触及肿块,质地稍硬。脉象:弦细、涩、滑等。
2、西医诊断
临床表现:
①症状缺乏特异性:可无症状或症状较轻,且多呈间歇性,多因劳累而出现,经休息后可缓解。主要可见乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、右上腹疼痛和腹泻等症状。其中以肝区不适、乏力和食欲不振出现较早,且较突出。
②体征不明显:肝硬化代偿期全身状况一般无明显异常,肝脏不肿大或轻度肿大,部分患者伴有脾肿大,也可出现蜘蛛痣、肝掌和不同程度的面色晦暗。
实验室资料:血清白蛋白≥35g/L,胆红素<51.3μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶
(GGT)可轻度升高。血常规检查正常或白细胞、血小板计数异常或白细胞、血小板计数异常、血红蛋白和红细胞异常。血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)增高,尤其是血清透明质酸(HA)高于4倍正常值。
影像学资料:
①B超或彩超:常见肝大或正常大小,形态正常,包膜欠光滑,实质回声增粗不均质,肝静脉变细,血管走行不正常。门静脉内径≥1.25cm<1.5cm。脾大,厚度4cm,脾静脉内径≥0.8cm<1.2cm。(本院三次半年或三家三甲医院检查,两次以上诊断为肝硬化)。
②CT表现:肝脏大小的变化:肝各叶大小的比例关系大致正常,肝左叶外侧段及尾状叶增大较为常见。肝脏形态及密度变化:肝表面可见边缘变钝;肝实质密度一般与正常肝无明显改变。有部分脂肪变性时,肝密度不均一。肝硬化再生结节显示为相对高密度,CT动态扫描可见明显增强染色征象。动态观察无增大趋势。门静脉高压表现:脾大、脾静脉及门静脉曲张,扩张。
Fibroscan(肝纤维化扫描仪)检查:肝脏硬度值Stiffness(KPa)≥17.5。
肝组织病理学检查:肝组织苏木精-伊红、Masson三色和/或网状纤维染色,可见纤维组织不同程度的增生(S)。
4
代偿期肝硬化的诊断依据之一:
有病毒性肝炎,长期饮酒等有关病史;
影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。
一般属Child-PughA级,或部分B级。。参阅《慢性乙型肝炎肝炎防治指南》2010年版代偿期肝硬化的诊断依据之二:
主要依据
1.内镜或食管吞钡X线检查:可见食管胃底静脉曲张。
2.B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈锯齿状;或门静脉直径≥1.2cm<1.5cm;或脾脏增大,脾静脉直径≥0.8cm<1.2cm。
3.CT显示肝外缘结节状隆起,肝裂扩大,尾叶/右叶比例0.65,脾大。次要依据
体征:肝病面容(面色晦黯无华),可见多个蜘蛛痣,肝掌,黄疸,下肢水肿,肝脏质地偏硬,脾大。
Fibroscan(肝纤维化扫描仪)检查:肝脏硬度值Stiffness(KPa)≥17.5。3.实验室资料:同上。
主要依据任1项结合部分次要依据,可以确诊。
(参阅相关文献,科室自拟标准)
(二)证侯诊断
1、代偿期肝硬化的基本症侯:在原有慢性肝脏炎症的中医症候基础上可出现不同的征候表现。
可有肝脾气虚表现:如精神稍差或紧张,神情稍显萎顿,右上腹隐痛或胀痛不适,乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状。
有不同程度的瘀血表现:如右上腹隐痛或刺痛,蜘蛛痣、肝掌,或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑,舌下脉络紫暗增宽曲张或散在瘀点。部分胁下可触及肿块,质地稍硬。脉象:弦细涩等。
其他不同因素的影响:部分患者可因季节气候饮食情志或特殊体质的不同,而出现短时间的湿热,瘀热,郁热等表现。
2、常见证侯特征
、气虚络阻证:胁肋虚闷刺痛或坠胀;胁肋下或见症块;精神疲乏,忧郁胆怯;视物不清,或眼前幻影;四肢麻木或痿弱无力。面色青黄或
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